早期类风湿性关节炎调肝扶正治疗.docVIP

早期类风湿性关节炎调肝扶正治疗类风湿性关节炎(RA)早期的基本病变主要在关节滑膜，中晚期造成骨质侵蚀，肌痿筋挛，关节僵直、畸形，有些患者不同程度丧失生活及劳动能力。由于目前尚无特效治疗方法，因此，寻求对早期RA有效的药物，对于延缓或阻止疾病的进展，预防或减轻致残性病变的形成有重要意义。 RA属痹证中顽痹、历节范畴。文献中虽然强调了正虚是RA发病的重要因素，但扶正之法多用于疾病的中晚期，早期者只偏重于祛邪，而忽视了扶正，可能是影响疗效的重要原因。笔者认为RA调肝扶正是不可忽视的治本之法。 1 早期RA的临床特点 临床约70％的RA患者呈隐匿起病，发病前常有情志刺激等诱因，病初仅表现为四肢倦怠、疲乏、脘腹胀满、食欲不振等肝郁脾虚证及全身或局部关节酸痛不适等前驱症状，经数周或数月后才出现关节炎症状，并以晨僵、对称性多关节发病、关节肿痛昼轻夜重、或关节灼热遇冷痛重、痛达筋骨、不能屈伸、脉沉弦等为临床特征。 2 病因病机 现代研究RA的基本病变首先发生在关节滑膜，以关节滑膜炎为病理特征。中医认为“关节为筋之府”，“肝主身之筋膜”，筋膜的活动依赖于肝血的滋养。中医之筋膜即指关节的滑膜及其周围的肌腱、韧带等组织。“邪之所凑，其气必虚”，受邪之地即是正虚之处。肝郁气血瘀滞或肝阴、肝血不足所致筋膜失养，抵御外邪入侵的能力减弱，是风寒湿邪得以乘虚直犯肝经之用、肝脏之合，侵犯筋膜，留注关节而引起顽痹的内在因素。外邪痹阻，气血运行不畅，津液随之涩于络内、渗于络外，则引起关节肿胀、疼痛、活动障碍，肝失疏泄或肝不藏血，调节气血运行的功能紊乱，致使夜间血不归肝藏，气血津液随之留积于四肢关节，致使关节肿痛常在夜间加重，次日清晨关节僵硬明显。晨僵是类风湿性滑膜炎典型的临床特点，而晨僵常发生于清晨3～7时，干支记时寅卯属肝，为肝主之时，由于肝失疏泄，肝阳郁而不展，使阳气外行迟缓，该旺不旺，不能及时充于四末，四肢失于温养，刚出现手足关节胀、紧及活动不灵活等表现；因肝为病在里、痛重致使脉象沉弦。笔者认为，RA的发病及临床特点与肝脏机能失调密切相关。肝郁、外邪痹阻、气血瘀滞是早期RA的主要病因病机。RA多患于女性，而女性易郁。因患者长期受疾病折磨并不同程度丧失生活及劳动能力，易产生孤独(14％)，自卑抑郁(31％)，恐惧(17％)等心理变态，则可加重肝郁。病久，气血瘀滞，水湿留积则继发痰湿凝聚以及郁久化热生毒等病理变化，久郁可致虚，久虚又可生实邪，形成恶性循环。久病损及肝脾肾，进一步侵害韧带、肌肉、骨骼等组织，使病机更加复杂，导致关节肿痛迁延难愈。 3 调肝扶正是RA治本之法 由上述病因病机分析，早期RA虽有邪实，治应祛邪为主，但邪之所凑，必有正虚，因此，不应忽视扶正。如果仅注重祛邪而忽视了扶正，虽可一时见效，但不持久，因正虚得不到恢复，外邪可反复再入，并且内邪又可复生，病情容易反复发作。采用调肝扶正，益气养血，恢复脏腑之气的正常活动，提高机体的抗病能力，使肝气得疏，气血流畅，筋膜得养，则正胜邪却，自无留邪之处。同时扶正不仅可使祛邪药力加强以利于祛除外邪，还有利于祛除痰湿瘀毒等内邪，使内邪无从由生，并可抵御外邪不易再侵，使药效得以延长，可避免疾病反复发作。从而延缓或阻止疾病的进展，达到延缓或减轻残废的发生。 扶正培本治疗早期RA，近几年已引起现代中医名家高度重视。著名风湿病专家周承明指出：“尪痹…许多病例用通络祛风之剂并无明显效果，其失误于忽视扶正，故无论疾病初起或日久均需治以扶正培本之药。” 4 调肝扶正的临床应用 临床调肝扶正之法用于以下证型。 4.1 兼有脘腹胀满、精神抑郁不乐、食欲不振、晨僵、四肢倦怠、疲乏等肝郁脾虚证，选加黄芪、党参、白术、茯苓、柴胡、麦芽等药，补肝健脾兼以疏肝，以顺肝喜条达之性。 4.2 症见面色少华，指甲苍白、目眩、筋脉拘挛等肝血不足证，选加四物汤、阿胶、何首乌、枸杞子等补血滋肾药。 4.3 若有口鼻干燥，眼干而涩，手足心热，咽干但欲嗽口而不欲咽，皮肤粗糙及舌有瘀斑(合并干燥综合征)等阴虚血瘀证，选生地、石斛、地骨皮、元参、丹皮及川芎、丹参等滋阴生津、活血化瘀药。 4.4 关节肿胀灼热，遇冷痛重，当责之于肝阳之郁，周承明指出：“其寒痛者，阳气未至也，其热肿者，阳气郁积不行也，皆因由阳气运行障碍所致”。治应以通为主兼以清热，寒温并用。可选桂枝、附子、路路通、知母、赤芍、连翘、土茯苓、忍冬藤等温经通阳、清热利湿之品，或桂枝芍药知母汤加减。 强调调肝扶正治疗早期RA的重要性，并不忽视祛邪的作用。早期RA虚实相兼，寒热错杂治应扶正祛邪并举，不可偏执一端。首先应分清风寒湿热之偏及痰浊瘀毒之主次、轻重，灵活选用祛邪药物。同时还应根据脏腑气血阴阳的虚实变化，酌情选