服用调脂药出现肝功能异常咋办.docVIP

服用调脂药出现肝功能异常咋办一方面很多调脂药物本身可引起肝脏损害，另一方面血脂异常患者往往同时使用多种药物，况且高脂血症伴随的肥胖、糖尿病本身亦可导致肝损害，即非酒精性脂肪肝。因此，服用调脂药物出现肝功能异常，需要认真加以区分，是原发疾病本身直接引起的肝损害，还是药物性肝病，以及何种药物引起的肝损害，这关系到是否需要变更治疗方案。 明确肝损害的性质 对于新近发现的肝功能异常者，应在短期内复查以排除检测误差。其次，需排除肌病、溶血、甲状腺功能改变等肝外原因。这些患者肝功能改变以天门冬氨酸氨基转移酶(AST)增高为主，伴肌酸激酶和乳酸脱氢酶增加，而丙氨酸氨基转移酶(ALT)大多正常，否则考虑同时累及肝脏。对于真性肝功能异常，需分析其肝损性质(肝炎和／或胆汁瘀积)及程度，总胆红素增高、凝血酶原时间延长、前白蛋白下降提示重症肝炎。最后，结合病史和相关检查以明确肝脏损害的可能原因。 判断肝损害的原因 药物性肝病 服用调脂药治疗期间出现肝功能异常，应首先考虑药物性肝病可能，停药后肝功能指标显著改善，再用可疑药物肝损伤再次出现，有助于明确诊断。常用的他汀类、贝特类、烟酸类、胆汁结合树脂等药物均有肝毒性，主要表现为无症状性转氨酶升高，亦有胆汁瘀积性肝炎，甚至肝功能衰竭的报道。 他汀类对肝脏的影响主要表现为转氨酶水平轻中度升高(大于3倍正常值上限的概率0.5%～2.0%)，呈剂量依赖性，减量常可使转氨酶降低，再次加量或换用另一种药物时，转氨酶往往不再升高，进展至肝衰竭者罕见。停药后转氨酶通常在2～3月内复常。 氯贝丁酯导致血清转氨酶异常的概率高，转氨酶中度升高者占10%，偶见肉芽肿性肝炎和胆汁瘀积性黄疸。非诺贝特引起转氨酶升高的概率可高达20%，少数表现为胆汁瘀积性肝炎和慢性肝炎。相比而言，吉非贝齐致肝损害的证据不多。烟酸类发生肝功能异常的比率高达30%，每日服用3克持续1年以上者3%出现黄疸。烟酸铝等缓释剂型更有可能造成肝损害，而且比短效烟酸更早地出现黄疸，少数患者出现胆汁瘀积和急性肝衰竭。 合并非酒精性脂肪肝 高脂血症与脂肪肝关系密切，20%～92%的非酒精性脂肪肝合并高脂血症，这种病例在应用调脂药物过程中出现肝损害有可能是非酒精性脂肪肝本身的表现，因其为富裕地区肝功能异常和慢性肝病的首要病因。这类患者往往有近期内体重增加和腰围增粗，伴血糖、尿酸、血脂等代谢指标恶化，B超、CT等影像学检查提示脂肪肝或脂肪肝程度加重。与药物性肝病不同，非酒精性脂肪肝患者肝功能异常一旦出现，短期内很少波动，主要表现为丙氨酸氨基转移酶和（或）γ-谷胺酰转肽酶（GGT）持续轻度增高，ALT/AST比值大于1，而碱性磷酸酶（ALP）增高等不明显。 此外，在漫长的调脂药物治疗过程中，患者有可能新发病毒性肝炎、酒精性肝病，并可因胆囊炎、胆石症急性发作导致肝功能异常。因此需将这些疾病列入肝功能异常患者鉴别诊断的范畴。 判断是否调整治疗方案 临床研究表明，在高脂血症的处理中过度用药和用药不够的情况均存在。目前，调脂治疗中存在两大问题：一是为追求优越的降脂效果而加大剂量或滥用降脂药物；二是追求完美的降脂疗效，联用他汀类与贝特类降脂药。为此，在调脂治疗过程中一旦发生药物性肝损害，应及时换用调脂药物或适当减量，以免病情恶化和血脂反弹。对于那些过度用药者，即使肝功能异常肯定不是药物所致，亦应及时停药或减少调脂药物种类和剂量。 国外最新研究发现，对于基线肝酶(ALT和AST)水平升高的高脂血症患者，服用他汀类药物进行调脂治疗并不使肝毒性危险性增加。至今没有确切证据显示，他汀类药物会加重病毒性肝炎、酒精性肝病、原发性胆汁性肝硬化患者的肝脏损伤，在调脂治疗期间并发这些肝病一般无需更改他汀类药物剂量。尽管有研究报道，吉非罗齐、阿托伐他汀可降低非酒精性脂肪肝患者的转氨酶，但临床上见得更多的可能还是调脂药物引起脂肪肝患者转氨酶增高。 确实需要调脂药物治疗的肝损患者，应尽可能选用肝毒性小的调脂药物，并从小剂量或常规剂量开始。 事实上，降低血脂未必均需应用调脂药物，通过饮食和运动等措施有效减肥、控制血糖，或使用兼顾保肝和调脂的多烯磷酯酰胆碱、水飞蓟素、壳脂胶囊等药物亦可起到纠正血脂紊乱的功效。 1