病历的书写规范2012-2.pptVIP

* * 入院记录的格式和内容见教课书，课后自学。病程记录是住院记录的重要证据，这部份很重要，体现医疗水平，常常因疏忽造成失误，在临床工作中大家要认真书写，由于时间的原因我主要讲述首次病程记录和一般病程记录的内容，具体格式和如何书写在将来的实习和临床工作中逐步学习并掌握。 * 前面我们学习了住院病历和住院期间常用医疗文件的种类、格式各内容，下面我们学习门诊病历的书写要求及内容（见幻灯片）。 为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以下三个层次记录现病史: ? 病史过程 ? 有鉴别意义的阴性症状 ? 病后一般情况的改变 现病史 现 病 史 1、起病情况：起病日期、缓急.时间、地点、缓急、 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。 现 病 史 4、病情发展与演变：好转、间歇性、逐渐加重、加剧。 5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往是鉴别诊断的依据。 6、诊疗经过： （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？ （2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。对患者提供的药名、诊断和手术名称，需加“”。 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。 既 往 史 1．既往健康情况: 2．急、慢性传染病史及传染病接触史 3．预防接