病历的书写规范与质量控制.ppt

8、抢救记录 概念：是指患者病情危重，采取抢救措施时做的记录 要求： 　 经治医生书写，上级医生补充、修改、审签？ 　　抢救结束后6小时内补记 　　抢救无效死亡者，其最后一次抢救记录用红笔写 （手写） 记录内容： 　　1，病情变化经过、抢救时间及措施、抢救结果 　　3，参加抢救的医务人员的姓名及职称 　　4，记录抢救时间及补记时间应到分钟 错误例举：抢 救 记 录 　　上午9时病人突感心前区剧痛，继则出现心跳停止，即给予人工呼吸， 胸外心脏按摩，电击除颤， 静脉输液管内注入 “ 心三联”等，抢救30分钟，心脏始终未复跳，而停止抢救，9：35Am死亡。 张XX 改错 抢救记录已成为病情记录的 单独内容 1，没有详细记录病情变化情况 2，抢救时间，措施，用药剂量，途径，效果 　 记录不详 3，无参加抢救人员的姓名，技术职务等 9、病例讨论记录 疑难危重病例讨论记录 记录内容： 1，时间、地点、主持人、讨论内容、参加姓名与职称 　　 2, 程序：病例介绍、讨论意见、主持人小结意见(新) 　　 3，记录医生签名日期　　　 要求： 1，由科主任或副主任医生主持 　　2, 必须有