病历的书写课件：病案书写如何适应新形势.pptVIP

新法律时代病历重要性凸显 病历的功能在拓展，表现为：刑事或者民事伤害案件中的证据；商业保险理赔的根据；医疗付费的凭据；医疗鉴定的依据；医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据。 侵权责任法强化了病历在诉讼中的法律地位和作用，医务人员写病历实际上就是为自己书写维权的证据。 病历书写如何适应新形势 《病历书写基本规范》解读：基本要求、门（急）诊病历、住院病历内容及要求 病案管理与病历书写规定 医疗机构病历管理规定 病历书写中需注意的几个问题 2010年《湖北省医疗机构住院病历质量考核评分标准》一票否决项 基本要求解读 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历；病历的概念强调问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动，适用于医师、护士、医技人员；病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任(修改时限) 基本要求解读 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患