天润化肥事故案例警示会3.5.ppt

内蒙古伊泰煤制油有限责任公司 学习天润化肥气化炉停车处理 人员伤亡事故案例 警示教育会 二〇一五年三月五日 一、事故概况 2015年3月3日22点40分，內蒙古天润化肥股份有限公司在气化炉C炉停车工艺处理过程中，拆气化炉出口分离罐底部盲法兰时，高压合成气喷出，导致1人当场死亡，2人送医院抢救无效死亡。 二、事故经过 2015年3月3日，由于天润化肥公司合成废热锅炉管线焊缝出现裂纹，天润公司决定停气化炉进行4-5天时间检修作业。3日17：00停气化B炉，进行工艺交出处理。21:40左右停气化C炉，C炉检修作业票20:57分已经全部签发合格（此时C炉未停车）22点左右，两名检修人员，一名工艺人员（随身携带对讲机）在拆完B炉出口分离罐底部盲法兰后，顺便对C炉出口分离罐底部盲法兰（DN300）进行拆除， 二、事故经过（续） 此时气化C炉处于保水保压状态，未泄压，未问询气化炉出口分离罐压力（事后查趋势显示压力3.8MPa），22:44分在拆卸到只剩余1根螺栓（已松动）时（C炉出口分离罐底部盲法兰有堵塞现象），突然分离罐中高压合成气喷出，将分离罐底部盲法兰打至8米以外，事故导致现场作业三人1人当场死亡，2人送医院抢救无效死亡（2人86年，1人89年）。 三、事故原因 1、天润化肥公司管理存在漏洞，气化C炉未停车，所有检修作业票证已签发合格，各级票证把关不严，票证管理流于形式。 2、拆卸气化炉C炉出口分离罐底部盲法兰作业，未泄压，工艺人员未确认落实，是造成事故发生的直接原因。 3、检维修作业存在图省事、怕麻烦心理，有早点做完，早点回家，少跑一趟的心理，对B炉出口分离罐盲法兰拆卸完成后未确认C炉出口分离罐状态，直接图省事作业。 事故发生部位，拆卸C炉出口分离罐底部盲法兰作业 C炉出口分离罐总图 事故检修作业票证 喷出的高压合成气造成框架钢格板损坏 B炉出口分离罐底部盲法兰状态（C炉计划拆成这样） C炉出口分离罐掉落盲法兰，8米以外，一根螺栓被高压气体打断 发生事故部位图片 发生事故部位图片