临床整合判断与肺栓塞的诊断.PDFVIP

CHEST 中文版 论　著 肺栓塞 临床整合判断与肺栓塞的诊断 ——临床经验起作用吗？ Christopher Kabrhel, MD; Carlos A. Camargo, Jr, MD, DrPH, FCCP; and Samuel Z. Goldhaber, MD, FCCP 目的 通过对在大型教学医院急诊室工作的高年资医师［毕业年限(PGY) - 4+ ］、实习医师(PGY - 1) 和 住院医师(PGY - 2和PGY - 3) 主观评估受检前患者肺栓塞(PE) 可能性的准确性进行比较，旨在探讨医师对 受检前患者PE可能性评估的准确性是否与其临床经验有关。 设计 前瞻性的观察性研究。 地点 一所市区教学医院的急诊室，年平均就诊48 000 人次。 对象 评估该急诊室583 例成人患者的PE 诊断情况。 干预 入选的患者至少需做1 项与PE 诊断有关的检查，然后询问该患者的经治医师最可能的诊断是否为 PE 或其他诊断。将这一结果与患者的最终诊断进行比较。医师的临床经历按从医学院校毕业后的工作年 限予以分组。 方法和结果 随着医师临床经历的增加，诊断的准确性有提高趋势，分别表现在3 组医师判断PE 的真阳 性评估率(17% 对 20% 对 25%) 、真阴性评估率(89% 对 94% 对 96%) 和似然比［(likelihood ratio) 1.49对 2.34 对3.33 ］上。 结论 随医师临床经历的增加，对受检前患者PE 可能性的准确判断也随之提高。但面临究竟选用临床整 合判断能力还是临床预测规则来评估受检前患者PE 的可能性时，单凭临床经验的有或无所关联的判断准确 性方面的差异是不够的。 关键词 临床整合判断(clinical gestalt); 临床预测规则(clinical prediction rule); 教育(education); 检测前的可能性评估 (pretest probability assessment); 肺栓塞(pulmonary embolism) 缩略语 ELISA = enzyme-linked immunosorbent assay; PE = pulmonary embolism; PGY = postgraduate year; TN = true- negative; TP = true-positive 170 论 著 肺栓塞(PE) 至今仍是诊断难点，其病死率高而 或PE 方案CT 扫描结果阳性则PE 诊断成立；如果肺 症状不典型常导致人们进行不希望出现的过多检测[1, 2] 动脉造影阴性，ELISA d -二聚体检测结果阴性(定义 [3, 4] 和漏诊 。为了改变这种局面，有数位作者已开发 为 500 ng / mL) ，PE 方案CT 扫描结果阴性，或通 出临床预测规则，旨在将受检前病人罹患PE 的可能 气/ 灌注肺扫描结果为正常概率或低概率则可排除 性划分为低、中或高3 类[5～8] ，以指导下一步的诊断 PE 。有作者认为单是快速ELISA d - 二聚体检测结果 性检测。几项研究[9～16]提示临床预测规则并不优于主 阴性即可排除PE[17～20] 。我院也曾对这一试验进行过 观的临床整合判断能力(gestalt)，但前者与医师的临 研究，发现排除PE 的敏感性 (96.4%) 和阳性预测值 床经验无关，而后者则与临床经验有关。本研究旨 (99.6%) 均较高[19] 。在未进行CT和肺动脉造影检查而 在探讨临床经验是否可以提高临床整合判断能力的准