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书写模板在规范护理记录中的应用.PDF
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护理研究 2004 年 4 月第 18 卷第 4 期下半月版 总第 118 期 7·23 ·
理者要重视护士观察思路的拓宽和主动观察意识的强化 ,使广 2 胡庆华 ,王津立. 护现观察技能现状分析与视野投向 J . 护理研
大护士在不断观察、求知、学习、思考、探索 ,总结的基础上 ,开发 究 ,2003 ,17 (7B) :864.
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自身潜能,完善观察技能 ,全面促进质量的提高 。 作者简介 :王新 1954 — ,陕西人 ,护理部主任 ,主任护师 ,本科 ,主要从
参考文献 : 事护理管理工作 ,工作单位 :730050 ,中国人民解放军兰州军区兰州总医
院;李娟工作单位 :730050 ,中国人民解放军兰州军区兰州总医院。
1 邹立志 ,谭寿莱. 临床护理观察学基础M . 西安 :西安交通大学出
( 收稿日期 :2004 - 01 - 07 ;修回日期 :2004 - 02 - 05)
版社 ,1990 :8 - 9.
(本文编辑 张建华)
书写模板在规范护理记录中的应用 对规范书写的认识和理解 , 以科学的态度,履行法律赋予护理记
录的责任。真正做到防患于未然1 。
Ap plyin g of “Writing Pat t ern ”in s tan 1. 3. 2 培训护理人员对护理记录基本要求的认识和理解 护
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dardization of nursing rec ords 理记录规范的基本要求 五句十字要求 ,即客观、真实、准确、及
崔玉珍 , 张晓玲 时、完整。“客观”即客观地反映病人病情发生、发展与诊疗护理
Cui Yuzhen , Zhang Xiaoling ( Third People ’s Hospital of 过程中病人对健康问题的反映和对护理的要求 ,实施护理措施
及护理效果 ,属客观存在的事实 。“真实”即是对客观事物及规
Hefei City Anhui Province , Anhui 230022 China)
律的正确认识 ,属一种实事求是的记录。如对病人睡眠状态的
中图分类号:R472 文献标识码 :C
描述 ,小夜班的记录以值班护士的观察为记录依据 ,如 :“病人能
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文章编号 :1009 - 6493 2004 4B - 0723 - 02
安静入睡 ,病人入睡困难 + 原因 + 处理措施 + 效果”。大夜班的
《病历书写规范》颁布后规定每个病人都要建立完善的护理
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