肝胆外科临床管理值得注意的问题.PDFVIP

中华普通外科学文献 （电子版）2010 年 2 月第 4 卷第 1 期 Chin Arch Gen Surg （Electronic Edition ），February 20 10 ，Vol 4 ，No.1 1 ·· ·述评 · 肝胆外科临床管理值得注意 的问题 汪谦 随着学科发展和临床分工细化，在三级学科普通外科领域 ，很多医院都将肝胆外科作为亚专科独立管 理， 因此专科医生培养也就自然形成 了一支肝胆外科专科医生队伍， 专门从事肝胆外科的医疗工作。鉴于我 国肝胆外科患者具有的临床特点 ， 肝胆外科的手术常遇见很多令人紧张的复杂场面， 但其 中总有很多共性的 问题。在此， 根据个人的临床体会结合文献资料， 谈谈肝胆外科临床管理中应当注意的问题。 一、 肝胆外科患者的临床特点 我国肝胆外科的常见病种， 无论是原发性肝癌还是肝内胆管结石， 大多都有肝硬化的背景， 肝功能受损、 凝 血机制障碍是常见问题。肝胆外科的手术创伤大， 出血量多， 在复杂的肝癌切除手术中， 出血量达 5000 ml 以上 也并非罕见。肝胆外科的手术难度高， 手术时间长， 如一例Ⅳ型肝门部胆管癌， 病变侵犯右侧肝动脉同时波及左 侧门静脉， 为了保证术后患者的康复， 切除左肝或右肝都将对患者构成威胁， 为此行右肝动脉的移植吻合和左 侧门静脉的修补， 切除肝门胆管肿瘤后行 8 个断端胆管的吻合， 手术时间需 8 ｈ。肝胆外科患者围手术期要求 高， 其中肝功能异常的纠正、 有效的营养支持和抗生素的合理应用是必不可少的重要环节。现代外科的发展使 传统的临床治疗方式发生了许多改变， 很多常规需要手术的外科疾病可以通过介入、 药物或其他方式达到治愈 的目的， 其中有些治疗方式还有待于商讨定论， 如胆囊结石采用取石保 留胆囊、 右肝单个小肿瘤采用右半肝切 除、 肝癌切除时是否常规切除胆囊等。 二、 妥善的围手术期处理是手术成功的关键 1. 术前讨论是必不可少的措施： 全国很多医学院校的附属医院都将术前讨论作为一项管理常规， 分管 床位的主任医师带领其诊疗小组将患者情况和治疗方案向大家介绍让全科室讨论，往往年资最高的医生是 最终决策人； 影像学检查是肝胆外科疾病重要的诊断方式， 有影像学专家术前参与讨论具有特别的意义。临 床外科总会遇见一些特殊的例外， 依赖经验判断也难免有出错的可能， 因此集体讨论和多位权威性的高年资 医生共同分析， 问题显然会少的多。 此外， 通过集体讨论决定 了手术方式和主刀医生， 也就自然贯彻 了依据年 资和职称实施手术分级的制度。 2. 充分的术前准备 ： 外科医生不是简单的开刀匠， 外科医生准确的定义应该是一名会做手术的内科医 生。 对一个复杂的肝胆外科患者诊治， 如果术前的病情判断和准备充分， 符合术 中的发现和手术的要求， 完成 手术的术后综合处理使患者顺利康复出院， 没有任何并发症而达到治愈的 目的， 这才是衡量一个主管医生业 务水平的标准。 肝胆外科的术前准备， 除了一般外科的营养支持、 心肺肾功能的判断等基本项 目外， 对切肝手 术还有一些特定的问题需要关注。如依据肝功能分级保肝治疗使其能耐受手术； 通过 OGTT 判断肝储备功能 或影像学资料以保证残肝的大小可以维持生存； 对于胆道感染和肝硬化 门脉高压大出血等急症病例， 合理选 择手术的时间是一个不可忽略的问题， 没有充分术前准备的急诊手术常常会带来术中和术后的许多麻烦。 3. 严密的术后观察与处理： 主刀医生对自己完成的手术， 哪些比较放心， 哪些需要自己亲自密切观察， 应该 有明显的区别。不同年资的医生对同一问题的判断显然有客观的区别， 切肝手术后发生腹腔大出血、 胆肠吻合 后消化道大出血并不是少见的病例， 但在何种情况下需要急诊再手术， 这是衡量肝胆外科医生业务水平的另一 重要标准。密切观察腹腔引流管 （或胃管和便血 ） 的出血量与速度， 止血药物的治疗效果如何是判断的重要依 据。切肝手术后几天肝功能异常， 转氨酶迅速上升达数百以上、 腹水形成每天引流达 1000 ml 以上以及伴随总 胆红素明显升高， 对于这样的病例采用保肝治疗、 营养支持、 维持水/电解质平衡和适当的抗生素使用无可非议， 但更多的