乙肝女性的最佳选择.ppt

拉米夫定在妊娠早期的安全性 在HIV感染女性中的研究： 在希望生育前需要服用拉米夫定和齐多夫定预防HIV的性传播 妊娠后继续抗病毒治疗，预防HIV的母婴传播 所以，HIV感染的女性妊娠均需要全程服用拉米夫定和齐多夫定治疗 J Infect Dis, 1998,178(5):1327-33 Lancet, 1999,354(9184):1084-9 拉米夫定在妊娠早期的安全性 美国抗逆转录酶药物妊娠登记处在2003年7月已经监测到3583例使用了抗逆转录酶药物(拉米夫定、那非那韦、奈韦拉平、司他夫定和齐多夫定)的母亲所生婴儿，其中1391例在妊娠早期即使用药物治疗 结论：新生儿异常率没有高于CDC提供的群体监测数据3.1% Am J Obstet Gynecol, 2004,191(3):985-92 拉米夫定哺乳期的安全性 最近，美国Hale博士在《药物与母乳喂养》一书中将药物的哺乳危险性等级为L1～L5 五个等级 《Medicatiions and Mothers’ Milk》 第12版，Thomas W. Hale 拉米夫定哺乳期的安全性 L1(最安全)：许多哺乳母亲服药后没有观察到对婴儿的副作用会增加，在哺乳妇女的对照研究中没有证实对婴儿有危险。可能对哺乳婴儿的危害甚微，或者该药物在婴儿中不能口服吸收利用。 L2(比较安全)：在有限数量的对哺乳母亲用药研究中没有证据显示副作用增加，和/或哺乳母亲使用该种药物有危险性的证据很少。 拉米夫定哺乳期的安全性 L3(中等安全)：没有在哺乳妇女进行对照研究，但喂哺婴儿出现不良反应的危害性可能存在；或者对照研究仅显示有轻微的非致命性的副作用。本类药物只有在权衡对婴儿的利大于弊后方可使用。没有发表相关数据的新药自动划分至该级别，不管其安全与否。 L4(可能危险)：有对喂哺婴儿危害的明确证据，但哺乳母亲用药后的益处大于对婴儿的危害。例如：母亲处在危及生命或严重疾病的情况下，而其他的药物不能使用或无效。 拉米夫定哺乳期的安全性 L5(禁忌)：对哺乳母亲的研究已证实对婴儿有明显的危害或者该药物对婴儿产生明显危害的危险性高。在哺乳母亲应用这类药物显然是无益的。本类药物禁用于哺乳期妇女。 以往研究资料证实拉米夫定透过乳汁的浓度较低,不至于对新生儿或婴儿产生副作用，被归为L2(比较安全)的等级，成为目前唯一一个哺乳期较安全的抗HBV药物 乙肝女性中拉米夫定的耐药问题 在拉米夫定的治疗中病毒耐药已成为一个不可回避的问题，在还没有计划生育的女性中，过早使用了拉米夫定，一旦耐药，将有可能面临妊娠期无药选择的局面： 替比夫定与拉米夫定有交叉耐药性 恩替卡韦和阿德福韦酯属于妊娠期C类药物 替诺福韦在我国还没有上市 阿德福韦酯在乙肝女性中的应用 未婚及近期无计划妊娠的女性可选择阿德福韦酯治疗，理由： 是我国乙型肝炎治疗的最佳治疗选择 疗效女性优于男性，治疗成功后可以停药怀孕 耐药的发生率低，与拉米夫定和替比夫定无交叉耐药性，不能停药的患者在准备妊娠时可以换用拉米夫定治疗后妊娠 贺维力治疗HBeAg(+)乙型肝炎 贺维力治疗HBeAg(+)乙型肝炎 贺维力治疗HBeAg(-)乙型肝炎 N Engl J Med, 2005,352(26):2673-81. 地坛医院30001研究停药患者随访 39例阿德福韦酯治疗的患者，5年中13例(33.3%)发生e血清转换，其中10例持续治疗6个月以上 10例停药，1例(10%)反弹失访1例，持续应答率23.1% 1年 2年 3年 4年 5年 6年 总计 e抗原 血清转换例数 8 1 1 1 2 0 13 停药例数 0 6 1 1 0 2 10 反弹例数 — 0 0 1 0 0 1 失访 — 0 0 0 0 1 1 贺维力治疗5年有大约1/4的患者可以成功停药 女性患者停药后生育更安全 影响阿德福韦酯疗效的因素 阿德福韦酯无效的原因： 原发性无效 阿德福韦酯的晶型对疗效的影响 治疗前较高的HBV DNA水平 相对较小的剂量和缓和的抗病毒作用 体重与性别 继发性无效 病毒变异导致耐药 拉米夫定野毒株再现 不同晶型的阿德福韦的溶出度 GSK的产品贺维力是治疗的最佳选择 体重对疗效的影响 治疗2年 n 体重指数 25(%) 体重 ≥70(%) 卡方 P HBV DNA ≥1×105copy/ml 15 8(53%) 12(80%) 5.95 0.05 HBV DNA 1×105copy/ml 56 12(21%) 17(30%) 12.07 0.01 性别对疗效的影响 试验(治疗周数) HBV DNA(-)例数/总例数(%) 男 女 30001(52周) 8/20 (40.0) 4/8(50.0) 106632(52周) 18/25 (72.0) 5/6