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第35章 生殖内分泌疾病 第一节 功能失调性子宫出血 正常月经的发生 月经的发生： 下丘脑-垂体-卵巢轴系的启动(HYO) 卵巢内卵泡发育与排卵 卵巢分泌雌、孕激素周期性刺激子宫内膜 卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降 内膜失去支持而脱落 上述任何一个部位出现异常就可出现月经不调或闭经。 青春期HPO轴始建过程 初潮是青春期来临的标志,但并不意味着HPO轴已发育成熟 青春期约需要1.5-6年时间(平均4.2年) 青春期的中晚期正反馈机制成熟. 功能失调性子宫出血 Dysfunctional uterine bleeding, DUB 概 述 定义：功能失调性子宫出血简称功血，是指由于神经内分泌机制失常所致的异常子宫出血。全身及内外生殖器官无器质性病变存在。 分类： 1、无排卵性功血：多见，占85％ ，多见于青 春期,围绝经期,也可见生育期。 2、排卵性功血：少见，占15%，主要见于生育 期。 无排卵性功能失调性 子宫出血 病 因 调节月经周期的激素： 下丘脑：GnRH 脑垂体：LH，FSH，PRL 卵巢： E2，P，T 病 因 相关因素：不良精神创伤、精神紧张、应激、营养不良、内分泌和代谢紊乱、环境、气候突变等。 下丘脑－垂体－卵巢性腺轴系统功能失调(Hypothalamic pituitary ovarian axis,HPOA )：生殖激素释放节律紊乱、反馈功能失调、排卵和黄体功能障碍。  病理生理 青春期功血 以性腺轴HPOA的功能与反馈调节发育不成熟为主要原因。负反馈机制正常，E2正反馈缺陷，使月经中期无LH高峰出现，故无排卵发生。 　　 青春期功血的发病机理 生殖内分泌轴未完全协调 无排卵无孕激素分泌 雌激素持续刺激子宫内膜过度增殖 体内的雌激素不能支持过厚的子宫内膜 内膜部分脱落，部分未脱落 持续、大量出血 围绝经期功血： 卵巢功能衰退，卵巢对垂体促性腺激素的反应低下，E、P对垂体负反馈作用减弱，垂体分泌FSH及LH增高，但不能形成排卵前高峰，引起无排卵型功血。 　　 机理虽不同，但结果相同，只有雌激素，而无孕酮对抗而引起的雌激素撤退性出血或雌激素突破性出血。 雌激素突破性出血（breakthrough bleeding): 无排卵 子宫内膜受单一E刺激。 2种类型： 低水平E维持在阈值 少量间 断出血，内膜修复慢、持续时间较长。 高水平E维持在有效浓度 长时间闭 经 内膜增厚、质脆 急性出血、量 多。 雌激素撤退性出血(withdrawal bleeding): 子宫内膜在单一雌激素刺激下持续增生,可因一批卵泡闭锁 雌激素水平下降,内膜失去支持剥脱出血。 子宫内膜出血自限机制缺陷: 组织脆性增加； 内膜脱落不全致修复困难； 血管结构与功能异常； 凝血与纤溶异常； 血管舒张因子异常。 内 膜 病 理 1、子宫内膜增生症（ endometrial hyperplasia ） （1）简单型增生(simple hyperplasia)——腺囊型 增生过长/瑞士干酪样(Swiss cheese)增生过 长。细胞无异形性。癌变率1%。 （2）复杂型增生（complex hyperplasia)——腺瘤 型增生。腺体背靠背，无异形性。癌变率3%。 （3）不典型增生（atypical hyperplasia)——癌前 期病变，不属于功血范畴。细胞异形性,癌变率1/3。 内膜病理 2、增生期子宫内膜 (proliferative phase of endometrium)：腺体同正常月经内膜，只是出 现时间不同 3、萎缩型子宫内膜 (atropic endometrium)： 内膜萎缩菲薄，腺体少而小 临床表现 1 、子宫不规则出血 （1）量可少至点滴淋漓，