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危重病人的发现与处理 乐清市第三人民医院 高旭海 一、病情危重的征象——ABCDE法 A、气道（Airway） B 、呼吸（Breathing） C、循环（Circulation） D、神经功能障碍（Disability） E、全身检查（Exposure） （一）气道评估（Airway asses sment） 氧是生命之源 气道是氧气进入的门户 气道梗阻的体征 打鼾 辅助呼吸肌运动 喘鸣 胸廓反常运动 吸气性呼吸困难 发绀 谵妄（低氧） 三凹征 最危急的是急性会厌炎 最危急是气道阻塞 鼾声表示阻塞在咽部 喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大 呼吸支持治疗 氧气治疗 人工气道的建立与管理 机械通气 胸部物理治疗 痰液引流 气溶胶吸入 －呼吸支持技术是危重症医学中 最重要的治疗手段之一 对危重症患者建立人工气道 危重症患者在建立人工气道前常见的状态 SpO2（PaO2）↓↓ 在经喉插管过程中患者即可能死于低氧 建立人工气道的策略 “迅速”与“有效”的对立统一 人工气道的种类 （二）呼吸评估（Breathing assessment） （1）呼吸运动 （2）呼吸节律 （3）呼吸频率 （4）SpO2 １、自然呼吸 气道压力：吸气期、呼气期 肺泡的通气/血流比（V/Q）＝0.8 RR：HR＝1：5 ２、异常呼吸 ?????呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。在四大生命指征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。 异常呼吸的观察 呼吸频率 呼吸频率可初步判断病情 呼吸节律 A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸 B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸 C.脑桥上部病变-长吸式呼吸 D.脑桥下部病变-丛集式呼吸 E.延髓下部损害-共济失调式呼吸 ３、呼吸困难 端坐呼吸：急性左心衰、支气管哮喘、自发性气胸 肺部感染+呼吸困难＝病情极危重，提示病变广泛或ARDS？ 呼吸肌麻痹：如：低钾血症、格林－巴列，脑干病变。病人自感憋气，无呼吸急促。 （1）概念 概念：呼吸困难（Dyspnea ）是指患者感到空气不足，呼吸费力；客观表现呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现发绀，呼吸辅助肌（胸大肌、胸小肌、斜方肌、胸锁乳突肌、前锯肌与腹壁肌肉）也参与活动，或伴有呼吸频率、深度与节率的异常。 （2）危重指征 ● 极危指征 不规则或浅慢；RR40次/分或5次/分；SaO285%（吸氧浓度35%）。 ● 危重表现 端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张，四凹征。 ● 极危疾病 严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。 ● 重要检查 胸片；超声心动图；CT扫描 （3）体会要点 最敏感—全身性炎症反应综合症(SIRS) 最危急—窒息、张力性气胸 最常见—端坐呼吸 最复杂—ARDS 最隐蔽—肺栓塞、心包积液、神经肌肉病 其他 呼吸困难的诊治要点 最常见是端坐呼吸：急性左心衰，支气管哮喘，自发气胸 最危急是气道阻塞，鼾声表示阻塞在咽部，重症脑血管病深度昏迷；喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大 首先除外机械因素所致，如气胸、胸水、心包填塞、满罐胸水的疾病　 最常见于心肺病变，心力衰竭，呼吸衰竭 ①最敏感—全身性炎症反应综合症(SIRS) 全身性炎症反应综合症(SIRS) 1991年ACCP/SCCM讨论会上提出 ①T＞38℃或T＜36℃ ②HR＞90次/分 ③R＞20次/分或PaCO2＜4.0kPa(32mmHg) ④WBC＞12×109/L或WBC＜ 4×109/L 具备以上4项中2项或以上即可判断发生了SIRS。 呼吸异常是最敏感的生命体征 通过对302例全身炎症反映综合征的四项条件进行比较发现呼吸异常为最高。 ②最危急——窒息、张力性气胸等 喉梗阻三大体征 吸气期呼吸困难 喉喘鸣 四凹征 吸气性呼吸困难分期 Ⅳ度 极度呼吸困难。坐卧不安、手足乱动、冷汗、面色苍白或紫绀 进而躁动及四凹征减弱 心律不齐、脉搏细弱、血压下降 大小便失禁、终因窒息、昏迷及心力衰竭 缺氧、生命征（心律、脉搏、血压、意识）异常 ③最常见—端坐呼吸 常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸； 左心衰——湿性罗音 支气管哮喘——哮鸣音 气胸——患侧呼吸音减弱 最常见是心肺疾病约占90%； 先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等。 气胸误