发热待查(8年制).ppt

发热待查Infectious Diseases with Fever 第三军医大学感染病学教研室 西南医院感染病专科分院 感染病科诊断不明的疾病 概述 发热（fever）是指致热源直接作用于体温调节中枢、体温中枢功能紊乱或各种原因引起的产热过多、散热过少，导致体温升高超过正常范围的情形 发热的病因很多，临床上一般分为感染性发热和非感染性发热两大类 近40年来国内外仍以感染性发热为多见 由于发热的原因极为复杂，尚有不少典型的或疑难的发热病例，一时甚至长期查不出病因，临床上称之为“发热待查” FUO定义 河野 宏(1999): 56例FUO 定义 发热≥ 1周(住院)或≥2周(门诊)， 最高体温≥37.5℃仍未明确诊断者 新加患者38例(68%) -４例亚急性坏死性淋巴结炎 -４例巨细胞病毒(CMV)感染 -３例风湿性多肌痛(PMR) -３例结核病(TB) -４例死亡 病因：组成 总体 - 感染病(45%～55%) - 肿瘤(12%～20%) - 胶原血管疾病(10%～-15%) - 变态反应 单病种 - 风湿热和系统性红斑狼疮(SLE)少见 - 莱姆病、HIV感染、巴通体心内膜炎 及药物热等 FUO病因构成 表 不明原因发热病因分析（%） 表 不明原因发热病因分析（%） 诊断：程序 全面的病史采集 仔细的体格检查 实验室检查 特殊检查 诊断：误诊原因 未正确利用现有发现 未及时进行适当检查 错误分析检查结果 诊断：病史 饮酒史 医疗史(药物史、输血史及外科手术史) 职业暴露史 动物接触史 旅游史 家族史 诊断：体格检查 约60%的体检异常发现可导致正确诊断 轻微肿大的甲状腺(甲状腺炎) 牙周病或牙齿松动(牙脓肿) 玫瑰疹(伤寒） 随体位改变的心杂音(心房粘液瘤) 轻度肝脾肿大(伤寒、疟疾） 肛门部疼痛（肛周脓肿） 诊断：临床征象（热型） 热度、热型和热程的诊断意义 退热药物的影响 - 伤寒和乙脑 - 恶性肿瘤(恶性组织细胞病) 诊断：临床征象(相对缓脉) 诊断：实验室检查 非侵入性实验室检查 - 可解决１/４病例诊断 影像诊断 - CT - MRI - B超 诊断：实验室检查II 核素扫描 镓-67 (67Ga) 标记白细胞 - 铟-111 ( 111In) - 99Tcm-HMPAO 标记免疫球蛋白 - 99Tcm-IgG-14 诊断：侵入性检查 手术下活检或CT指导下的活检阳性率高于床旁活检 CT无局部发现时多无必要行腹腔镜检查 诊断：诊断思路 临床医生的勤勉和智慧 - 勤勉：病史采集、体格检查、实 验室检查 - 智慧：推理和逻辑思维 Medline:主题词/关键词检索 诊断：检查步骤I 经过血常规、血沉、尿液分析及胸部X光检查后 不能除外疟疾者以荧光技术重复检查疟原虫 肥达反应 血培养（3次）及尿培养 诊断：检查步骤II 对年轻患者查HIV 布氏杆菌病流行地区查布氏杆菌凝集试验 对有关节痛、皮疹者查类风湿因子（RF）、抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体 结素试验（PPD）、抗-TB IgG及IgA 腹部B超以除外腹部脓肿、淋巴瘤及播散性TB等 可疑心脏受累者行超声心动图 诊断：检查步骤III 反复询问病史及进行体格检查，寻找新的症状及体征 反复查血常规、胸部X光及体重，停止所有药物 诊断：检查步骤IV 即使无明确异常，行淋巴结活检或细针抽吸病理检查 肝活检 对肝活检禁忌者行骨髓抽吸／活检 腹部CT扫描 诊断：检查步骤V 6个月以内 - 腹腔镜检查 - 探索性经腹腔镜活检 所有检查均为阴性或患者病情较重 - 行试验性治疗 诊断:试验性治疗I 风险 降低诊断性培养的检出率 改变感染形式而未治愈 治疗副反应 - 激素可降低免疫学试验阳性率 - 激素可诱发感染而无炎症征象 诊断:试验性治疗Ⅱ 适应证 通过治疗印证未能证实的假设诊断 患者病情严重,不能延误治疗 应用原则 所选药物作用范围应集中 疗程宜充足 诊断:试验性治疗Ⅲ 经验性广谱抗菌治疗（如碳氢霉烯类）不宜过长 - 诱发二重感染 禁用/慎用非甾体解热镇痛药 - 掩盖病情 禁用/慎用激素 - 诱发二重感染 - 抑制机体免疫功能，致使感染扩散 关于诊断性治疗 当病因一时难以查明时，可进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断 诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物 剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物 高度怀疑淋巴瘤采用诊断性治疗应十分审慎 治疗：糖皮质激素的运用 发热病人中滥用激素的现象日益严重 激素的滥用会改变原有的热型和临床