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疾病查房 ---重症肺炎 知识要点 护理体检 无创通气的应用与护理 胸部物理疗法、呼吸功能锻炼 概念 　重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外,尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现。　 流行病学特征 季节转换，受凉后 多见于年老体弱，有基础疾病 受居住环境影响 诊断标准 主要标准:1需要有创机械通气 2感染性休克需要收缩剂治疗 次要标准:1) 呼吸频率30次/min 2）氧和指数（PaO2/FiO2250) 3) 多肺叶浸润； 4) 低体温（T36 5)白细胞减少（WBC4.0*10^9/L)； 6) 血小板减少（血小板10.0*10^12/L) 7）低血压，需要强烈的液体复苏 8）意识障碍/定向障碍 9）氮质血症（BUN20mg/dl) 符合1项主要标准或3项次要标准即可诊断为重症肺炎 临床表现 治疗 临床表现 　患者起病可有发热、乏力,有的不伴发热,几乎无上呼吸道卡他症状,可有咳嗽、咳痰,发病迅速,出现严重的呼吸困难、低氧血症、脓毒血症,并出现心、脑、肾、肝等脏器受累。 治疗 抗生素的治疗　 机械通气治疗 糖皮质激素的治疗 营养支持治疗　 增强免疫功能　 病史介绍 患者高秀菊，女，47岁 20余天前无明显诱因下出现发热，发热以下午或晚上为著，体温波动在38℃左右，伴阵发性干咳、气促，活动后加重，无畏寒寒战、无胸痛咯血、无双下肢水肿，外院就诊后症状无改善、4天前患者来本院就诊，胸片示：左上肺及右侧肺门占位，进一步查胸部CT示：双肺多发炎症，诊断为肺炎，给予头孢地嗪等抗感染及止咳治疗3天后体温仍在38℃左右，为进一步治疗收住入院。查体：气管居中，呼吸运动对称，肋间隙未见明显增宽，语颤无明显增强，肺叩诊清音，两肺呼吸音粗，双下肺未闻及明显干湿啰音。T38℃，P110次/分，R20次/分，BP125/85mmHg,SO298%. 7月21日急诊胸片 入院第二天行气管镜检查,报告示：双侧炎症改变 8月2日病情进展，未吸氧下SO283% 8月5日CT报告 经过无创机械通气的治疗，9月8日CT报告 撤机后持续鼻导管吸氧，9月12日CT报告 护理诊断 1.气体交换受损：与肺部炎症、气道阻力增加有关。 2.体温异常：与双肺多发炎症有关。 3.营养失调—低于机体需要量：与疾病消耗大、进食少有关。 4.焦虑：与病程长、症状无缓解有关。 5知识缺乏：缺乏疾病及呼吸机相关知识。 6.皮肤受损：与限制性卧床、低蛋白血症有关。 7.潜在并发症：有痰窒息危险、呼吸机相关性肺炎。 护理措施 1 基础护理 2 严密监测生命体征 3 观察药物的疗效 4 观察痰液及排泄物的变化 5 合理使用氧疗 6 心理护理 呼吸系统的护理体检 无创的应用 无创的适应症 各种原因引起的急性呼吸衰竭，包括呼吸窘迫综合征(ARDS)。 慢性呼吸衰竭急性加剧。 重度急性肺水肿和哮喘持续状态。 睡眠呼吸暂停综合症。 术中术后通气支持。 无创的禁忌症 心跳呼吸骤停 血流动力学不稳定（存在休克，严重的心律失常等。） 需要保留气道通路者，如呼吸道分泌物多，严重呕吐有窒息危险及消化道出血等。 严重肺病（除COPD,CO2潴留引起的意识障碍) 面部手术，创伤或畸形。 上呼吸道阻塞 无创的护理 上机前检测 给予合适的人机连接 选择适当的体位与面罩的松紧度 严格的气道管理和密切监测患者生命体征和呼吸机工作状况 预防并发症 无创的并发症 误吸 面部压伤 胃肠胀气 漏气 鼻咽干燥 胸部物理治疗 呼吸功能锻炼 传统治疗：体位引流、叩击法、振颤法、呼吸锻炼及咳嗽锻炼。 现代治疗：传统治疗+体位+运动治疗+心肺康复。 1）缩唇呼吸 患者闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样口型）缓慢呼气4~5秒，缩唇大小以患者舒适，呼气时可伴有或不伴有腹肌收缩。 3）腹式呼吸锻炼 一天锻炼1-2回，每回7-8次，持续15-20分钟。 4）胸部扣拍 将手掌微曲或用机械扣拍器在吸气或呼气时叩击患者胸壁，频率约3~5次/秒，一般认为叩拍力可通过胸壁传送到气道，将支气管壁上的分泌物松解。 扣拍要重点扣击需引流部位，沿着支气管走向由下向上、由外周向中央扣击，叩击时间1~5分钟 。 皮肤易破者可用布垫覆盖叩拍部位。 5）胸壁振动 用双手掌交叉重叠（类似心肺复苏时）在引流区带间歇施压，振动频率10~15次／秒。 6）有效咳嗽的训练 患者坐或立位，上身可略倾斜，缓慢深吸气，屏气几秒，然后张口连咳三声，咳嗽时收缩腹肌腹壁内缩，或用手按压上腹部帮助咳嗽。停止咳嗽，缩唇将剩余气体呼出。缓