急诊室如何处理心律失常(1405学习班).ppt

如何处理急症心律失常《心律失常紧急处理专家共识》解读 阜外心血管病医院 朱俊 急性心律失常的特点 所有医生都会遇到急性心律失常 诊断治疗要有应急反应的能力 权衡效益与风险是永恒的主题 有关急诊室性心律失常处理的指南 有关抗心律失常药物在急诊应用的指南： ——2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 ——2010AHA心肺复苏指南 ——2010ESR心肺复苏指南 ——2010ESC房颤处理指南 ——2011AHA房颤指南更新 ——2008胺碘酮应用指南 ——2004ACC/AHA心肌梗死治疗指南，2005年ESC急性心衰指南等相应章节 我国有关抗心律失常药物急诊应用的指南： ——2001年抗心律失常药物治疗建议 ——2008年胺碘酮抗心律失常临床应用指南 ——获得性长QT间期综合征的防治建议 ——2010年房颤治疗专家共识 急诊心律失常的识别 识别是哪一种心律失常 ——很重要，但是否为首先要进行的评价？ 急诊心律失常的识别 首先识别有无血流动力学障碍 ——意识不清？ ——低血压？休克？ ——心肌缺血症状？ ——急性心衰？ 急性处理一个重要原则有无血流动力学障碍 有血流动力学障碍 ——判断时间短，在某些情况下不需过分苛求完美的诊断流程 ——治疗措施要快，对快速心律失常 多采用电复律 急性处理一个重要原则有无血流动力学障碍 无或轻度血流动力学障碍 ——有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种方法 ——处理余地较大，可选措施较多 急诊心律失常的识别 识别是否伴有器质性心脏病？ 识别是否存在心肌缺血或心功能不全？ 急诊心律失常的识别 识别是否存在诱发因素 ——电解质紊乱？低血钾？ ——血气和酸碱平衡紊乱？ ——医源性因素？（致心律失常的药物，致长QT的因素等） 基础疾病和诱因处理与心律失常处理的关系 凡是有明确基础疾病和诱因的，一定在恰当的时候进行处理 急诊情况下，最重要的是判断有无心肌缺血，心衰，酸碱和电解质紊乱等 要根据心律失常的危急程度和基础疾病处理的策略，决定处理的顺序 急性心律失常诊治的特点 情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和体检。边询问边抢救 病史采集和体检要突出重点： ——既往有无心脏病？ ——既往有无类似发作？ ——本次发作的时间？ ——体检集中于判定有无血流动力学障碍：血压，意识，胸痛，心衰 急诊心律失常的处理风险与效益之比 对危及生命的心律失常： ——多考虑对患者的主要效益——维持生命 ——采用较为积极的措施 对相对稳定的心律失常： ——多考虑风险，用药的安全性 ——治疗过分积极，有时会欲速 不达或弄巧成拙 急诊心律失常的处理存在治疗矛盾 急诊处理时经常遇到的情况。如 ——平时心动过缓，发生快速房颤 ——心律失常时血压低，需要用胺碘酮 ——需要用抗心律失常药，存在心衰 处理原则：首先顾及主要矛盾 方面，即当前对患者危害较大 的方面 心律失常本身的处理 终止心律失常： ——本身可造成非常严重的血流动力学障碍，如室颤，无脉搏室速 ——有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止 心律失常本身的处理 改善血流动力学状态： ——快速心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑 ——心动过缓的处理 急性心动过速的处理 规整窄QRS心动过速 不规整窄QRS心动过速 规整宽QRS心动过速 不规整宽QRS心动过速 室颤和无脉搏室速 血流动力学稳定的规整窄QRS心动过速 窦性心动过速 房性心动过速（包括慢性持续性） AVNRT AVRT PJRT (包括伴差传和束支传导阻滞） 窦性心动过速 窦性心动过速可以超过150次/分，甚至达200次/分，无法识别P波，易被误为室上速 有逐渐加快和减慢的特征 一般由原因，如心衰，发热等 若原因未除，一般不可强行减慢心率 强行减慢心率可带来不利后果 室上性心动过速 迷走神经刺激 药物：腺苷：可以终止某些心律失常（AVNRT, AVRT），不能终止者（如房速）可明确诊断。 非二氢吡啶类钙拮抗剂：不能用于预激和心衰 β-阻滞剂：我国有美托洛尔，艾司洛尔。不能用于预激和心衰。 普罗帕酮：指南中没有，我国使用广泛 其他抗心律失常药：效果不好，副作用大 食管心房调搏 窄QRS心动过速药物用法 急性心动过速的处理 规整窄QRS心动过速 不规整窄QRS心动过速 规整宽QRS心动过速 不规整宽QRS