第一章 绪论 第二章 问诊.ppt

健康评估 Health Assessment 教学目标 １.理解开设健康评估课程的重要性。 ２.解释健康评估、主观资料、客观资料、症状、体征、问诊、主诉等基本概念。 ３.简述健康评估的主要内容和收集健康资料的方法。 ４.明确学习健康评估方法和基本要求。 ５.掌握问诊的要点与技巧。 ６.自学掌握功能性健康型态问诊方法。 QES 1 ：什么是整体护理？ 整体护理是以人为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基础框架，并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理各个环节系统化的工作方法。 QES 2：何谓现代护理观？ WHO definition of Health(1948): Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity. 护理必须以人的健康为中心。 QES 3：什么是护理程序？ 护理程序是临床护理中一种有计划的、系统的实施护理的程序，并且是综合的、动态的、具有决策与反馈功能的过程.由评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤组成。该过程是以促进或恢复人的健康为目标所进行的一系列护理活动。 基本概念 健康评估(Health assessment) 是从护理的角度研究诊断个体、家庭和社会对现存或潜在的健康问题反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。 学习目的 通过学习，学生在已有的医学基础课程和护理程序基本概念基础上，掌握以病人为中心的包括身体、心理和社会文化在内的健康评估的原理、方法，学会收集、综合、分析资料，提出基本护理诊断，为制定护理措施奠定基础。 健康评估的内容 健康资料的来源 １.主要来源 主要来源即被评估者本人。 ２.次要来源 除被评估者本人外，评估者还可从 其他人员或记录中获得所需资料。 健康资料的类型 １.主观资料 是通过与被评估者问诊获得的资料。 包括被评估者的主诉；亲属的代诉；经提问而获得的有关被评估者健康状况的描述。　　　　 主观资料不能被评估者直接观察或检查。 评估对象患病后对机体生理功能异常的自身体验和感受称为症状(symptom)。 症状是主观资料的重要组成部分。 健康资料的类型 ２.客观资料 是指经视、触、叩、听、嗅、实验室或器械检查等所获得的有关评估对象健康状况的结果。 评估对象患病后机体的体表或内部结构发生了可察觉的改变称为体征(sign)。 基本理论和基本技能 1.问诊 —— 访谈能力 2.体格检查 —— 操作能力 3.实验室检查 4.心电图检查 ５.影像学检查 ６.功能性健康型态评估 ７.护理诊断与思维 ８.健康评估记录 批判性思维能力 在全面性评估完成之后，护士需针对每一个功能或需要提出这样的问题： 　 在某个方面是否存在可能有的问题? 有 有 无 学习方法与要求 1.方法 2.要求 3.教学活动与考核： 理论考试：60% 操作考试：30% 平时表现：10% 第二章 问 诊 第一节 概 述 问诊的定义 问诊（inquiry/interview) 是发生在评估者与被评估者之间的、复杂的，目标明确的、正式的和有序的交谈过程。 获取病史资料的过程又称病史采集（history taking）。 问诊的目的 1.在开始身体评估前获得完整的有关被评估者健康史的基本资料； 2.评估者可从问诊中获取许多有助于确立护理诊断的重要依据； 3.为进一步身体评估提供线索。 问诊的内容 问诊的内容即住院护理病历首页所要求的病 史内容。一般包括 ： 一般资料(general data) 主诉(chief complaints) 现病史(history of present illness) 既往史 (past history) 功能性健康型态 (functional health patterns: FHPs) 一般资料 涵盖内容 若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。 记录年龄应填写实际年龄，不可用“儿”或“成”代替。 为避免问诊初始过于生硬，可将某些一般项目的内容如职业、婚姻等穿插询问。 主诉 主诉:为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊