小儿先天性心脏病脑血流监测新进展.docVIP

小儿先天性心脏病脑血流监测新进展 小儿先天性心脏病的脑血流监测新进展 小儿先天性心脏病(简称先心病)因血液动力学与血液流变学改变，明显影响中枢神经系统功能，可引起不同程度的神经系统症状与体征，影响预后，这主要因先心病患儿多数脑血流量下降所致。应用经颅多普勒超声技术监测脑血流变化，不仅可以指导青紫型先心病术前内科保守治疗，亦可用于各型先心病手术与心导管治疗中的脑血流动态监测及栓子监测，以便及时干预，改善预后。经颅多普勒超声技术以无创、便捷、动态及无需接受放射线等特点使其在临床许多领域的应用得以发展。 [关键词] 心脏缺损，先天性； 超声检查，多普勒，经颅 　　 近年来，小儿先天性心脏病(简称先心病)围术期的脑循环监测越来越受到重视。由于先心病本身病变及其手术治疗，特别是体外循环期间血流动力学的改变，明显影响中枢神经系统(CNS)的功能状态，可引起相应的症状，甚至留有不同程度的CNS后遗症。因此，人们希望通过经颅多普勒超声(TCD)技术动态监测脑血流变化，及时于预，减少CNS的并发症，改善预后。本文就这一技术在小儿先心病领域的应用作一综述。 1 TCD技术的发展 　　 对脑血管疾病的诊断，TCD是获得重要信息的一种无创、　费用相对较低、易于操作、具有可重复性的技术。　自从1982年被Aaslid等报道后，此技术逐渐扩展到多个临床领域，　如：颈内动脉颅内外段狭窄、急性脑梗死、蛛网膜下腔出血、脑膜炎、脑静脉血栓形成、脑动静脉畸形、脑外伤、偏头痛、镰状细胞贫血等的脑血流变化监测　；颈动脉内膜剥脱术、心脏手术、心脑血管造影术的围术期监测；脑血管自主调节功能与二氧化碳舒缩反应性测定及微血栓探测等。其中一项独特功能是精确并可重复地观察到在脑基底动脉漂移的血栓物质，这是目前可行的惟一检测血栓的形式。TCD的诊断价值在不同领域有不同的等级评定。近10年来，TCD技术及临床经验有了长足进步。至今已拥有可双侧探查的多导设备，并研制出了探测栓子的软件；同时，能存储大量数据，甚至即时信息的TCD技术也已应用于临床。这些进步均有助于提高TCD的诊断能力。 2 先心病的脑血流改变 　　 小儿先心病常见的症状及并发症，主要因血液动力学与血液流变学改变，使组织器官血供降低引起。近年来，随着先心病患儿生存率的提高，CNS并发症日趋明显，这和术前不稳定的血液动力学改变与术中低灌注所造成的严重脑供血障碍关系密切。青紫型先心病脑血流异常尤为明显，其脑血流量(CBF)下降和血氧浓度降低、血液黏度增高密切相关；左向右分流非青紫型先心病分流量大时，体循环血流量降低明显，导致CBF下降。TCD利用多普勒原理，通过测定大脑中动脉(MCA)血流反射信号的频移来计算血流速度。MCA直径相对稳定，其血流速度近似于脑血流，是目前小儿心脏手术中监测脑血流的常用目标血管，通过监测寻求有效的脑保护措施。此外，TCD另一重要功能是能探测MCA中的栓子，它是心脏手术中脑损伤的重要机制，栓子量多少对判定脑损伤有一定指导意义。grunwald等发现，儿科中风很少见，但最常见的中风原因是来自右向左分流型先心病的栓子。 3 青紫型先心病高黏滞血症的监测 　　 青紫型先心病常伴有继发红细胞增多症。红细胞比容0．60时，患儿发生高黏滞综合征，这时血液驱动困难，CBF下降，组织器官血供、氧供减少。 　　 Tomiyama等认为血浆黏滞度是影响脑血流的重要因素，已通过实验证实，血液稀释疗法(以低分子右旋糖苷或乳酸林格液进行稀释)能迅速降低血液黏度，增加脑血流。故临床可利用TCD监测及时筛选出青紫型先心病中脑血流障碍者，给予适当治疗，对防止CNS并发症十分有益。 4 动脉导管未闭的监测 　　 动脉导管未闭(PDA)时肺血流增加，导管的左向右分流改变了由颈内动脉供应的颅内血管的血流，其较特异性的变化是舒张期血流减低、缺失或逆向，这一现象称为脑循环盗血。Rodrlguez等研究证实，婴儿与新生儿动脉导管成功关闭后MCA的血流速度增加，舒张期血流速度增加40％以上，此现象在中-大型PDA(直径在3mm以上)伴低压力梯度(小于30mmHg)时尤为明显。因此，瞬时脑血流速度的增加及收缩期流速／平均流速比率减少可证实PDA成功关闭。在新生儿或小婴儿应用导管法或手术关闭导管时，经食道心脏超声放置探头困难，而TCD技术将有重要帮助。 5 先心病术中TCD监测 5．1 体外循环心脏手术 由于心脏手术与心肺搭桥技术(体外循环)的进步，现已可精确修补婴儿与儿童大型先心病畸形。虽然多数存活者无明显脑部并发症，　但发生率较高的术后急性CNS症状以及长期随访所发现的认知与运动缺陷仍令人不安。其原因尚未完全阐明，可能和短暂的脑缺血、转流期间微气栓的形成、脑低灌流以及非搏动性脑血流所至的自身调节障碍有关。体外循环