经腹腔镜结直肠癌手术选择及应用.docVIP

经腹腔镜结直肠癌手术选择及应用腹腔镜手术的目的是为了减少手术创伤、缩短术后恢复时间及获得和开腹手术一样或更佳的手术效果。它有腹壁切口小、胃肠道干扰小、手术后痛苦少、下床活动早、胃肠道功能恢复快，且肿瘤受挤压小、手术视野开扩清楚、手术后恢复快、免疫功能受影响小、术后可较早接受其他治疗等优点。 腹腔镜结直肠癌切除术的术式 按照恶性肿瘤治疗原则，切除的含肿瘤的肠段需要完整取出。目前还没有足够的证据显示切除的结直肠恶性肿瘤可以在腹腔内（标本袋内）粉碎后通过腹壁小穿刺口取出而不影响手术效果，所以腹腔镜结直肠手术和其他良性病变的腹腔镜手术式有一些不同，很少采用完全的腹腔镜外科手术，比较多采用腹腔镜辅助手术，即大部分手术操作在电视腹腔镜系统监视下完成，大部分手术操作过程通过腹壁一个小的辅助切口完成，如进行右半结肠切除，在腹腔镜下完成右半结肠及系膜的分离与淋巴结清扫，再通过腹壁一个3～6cm的小切口，将肠管拉出腹腔，在体外进行肠切除和肠吻合。肿瘤直径比较大的病人因为需要一个相对比较大的切口取出标本，可以选择手辅助腹腔镜手术，作1个7cm左右的辅助切口，通过1个防漏气装置，术者将1只手伸进腹腔协助腹腔镜手术，其优点是大大降低了手术的难度，术者不但可用手扪查内脏，出血时，还可用手压住出血处，更可以通过小口取出手术标本；但是该方法也增加了腹壁的手术创伤。非气腹腹腔镜手术经过探索，因为腹腔显露空间有限，不适合手术操作范围比较广的腹腔镜结直肠手术。乙状结肠和直乙结肠交界处的肿瘤的切除、右半结肠切除比较容易完成，易为初学者掌握，肿瘤过大及肥胖病人手术难度比较大，体会肿瘤直径超过7cm及过度肥胖病人，初学者仍然以开腹手术为好。 穿刺口转移问题 目前认为穿刺口肿瘤种植转移是一种技术性的并发症，当技术比较成熟时，可以逐渐克服这种问题。对此采用腹壁小切口的长度略小于肿瘤的横径；使用关节镜套保护切口，再于套内牵引出病变肠管，完全的肠管与切口隔离技术，防止大肿块前行通过无保护的腹壁小切口，缝合腹壁切口前用5-FU浸泡5分钟；如果怀疑小切口有癌细胞种植，用无水酒精处理切口；另外，腹腔镜手术需要借助于气腹，气体在腹腔内形成气流，气流有可能使游离的肿瘤细胞转移，所以手术中要注意防止肿瘤破裂，对于浆膜层有侵犯的患者，先用电凝棒凝固破坏该处的肿瘤，避免肿瘤细胞脱离随气流而转移。目前的经验提示采用上述方法基本可防止切口复发。 根治性问题 腹腔镜手术肠段切除与淋巴结清扫是否彻底存在争论，Hoffman报道通过对比腹腔镜结肠切除和开腹结肠切除的手术标本，发现两者淋巴结个数及其手术根治标准无明显差别，前者淋巴结数还多于后者。Ye报道对比腹腔镜和传统开放结直肠手术的淋巴结数和切除肠管长度，发现腹腔镜手术与开放手术的淋巴结数分别为10．5个与7．6个，淋巴结转移率为0．4和0．5；两者切除肠管距离肿瘤远近端的长度分别为11．1cm、10．0cm、7．4cm和14．2cm，两者无明显的区别。腹腔镜手术中手术空间大，视野宽阔，只要手术者手术中严格执行肿瘤手术原则，理论上腹 腔镜手术一样可以达到根治目的。 超声刀的应用 超声刀的工作原则是通过超声频率发生器使金属刀头以55．5kHz的超声频率进行机械震荡，使组织内的水分子气化、蛋白质氢键断裂、细胞崩解、组织被切开或者凝固、血管闭合。旧式的超声刀工作频率为24～35kHz，只能够切割部分实质性组织如肝、脑组织，并保留其中的结缔组织。而新的超声刀震荡频率高，能够切割除骨组织外的任何人体组织，且其凝血效果比较好，可以安全凝固3mm以下的动静脉。超声刀在腹腔镜结肠手术中具有明显的优点，如其精确的切割及无电流通过人体，可以使手术操作在大血管或输尿管等旁边安全进行，少烟、少焦痂使手术更清晰，使用电刀困难耗时的腹腔片状粘连及肠系膜的处理在有了超声刀后变得比较容易，用它代替切割吻合器切割肠系膜减少手术费用，并更加符合肿瘤的根治原则。 肿瘤的定位问题 对于比较大的结肠肿瘤，在腹腔镜下可以比较容易被发现，而在腹腔镜下使用吸引器或分离钳等器械，靠肉眼找寻一个不很明显的病变如结肠小息肉或小肿瘤，则是一个对术者的挑战，对于肥胖病人更困难。术前结肠镜下在结肠壁或病变处注射美兰等染料，腹腔镜术中靠颜色探查发现病灶是不容易的。术前的结肠镜对肿瘤的定位很不准确，钡灌肠片对肿瘤的定位才比较准确，而术前的正确定位对腹腔镜术中寻找肿瘤是很重要的，如果术中定位困难，不能够确定位置，需要术中结肠镜检查帮助寻找肿瘤，结肠镜寻找到病灶后即可在其肠管外用肽夹或缝线标明位置，所以肿瘤比较小的病人腹腔镜术中准备结肠镜检查是必要的。 并发症问题 腹腔镜结直肠外科手术有开腹结直肠手术的并发症和腹腔镜外科手术的共有并发症，