肝硬化胃底食管静脉曲张出血内镜下防治现状.docVIP

肝硬化胃底食管静脉曲张出血内镜下防治现状胃底食管静脉曲张是各种原因引起的门脉高压致胃底食管部位侧枝循环建立的病理表现，其年发生率5%～15%，6周病死率20%，1年内60%患者会再发出血［1］。随着医疗技术的发展及器械的不断改进，内镜下的治疗取得了长足进步。本文现就内镜治疗的进展情况阐述如下。 内镜下食管静脉曲张硬化术(EIS) 背景及原理：自1936年瑞典医生Crafoord和Frenekue因用硬化剂治疗痔食管静脉曲张首例成功后人们对其又进行了大量的尝试和研究，发现硬化剂可使曲张静脉内皮损伤，诱发血栓形成，阻断血流，导致血管塌陷狭窄，从而闭塞曲张静脉，起到急诊止血及预防再次出血作用。 硬化剂的选择：现在我国市场上有1%乙氧硬化醇，5%鱼肝油酸钠，无水乙醇等。其中，5%的鱼肝油酸钠可促进血栓形成，但注射疼痛明显，其价格适中，止血效果好，不良反应的发生率亦不高，有较好的效价比［2］。 注射方法：硬化剂的注射方法有静脉内注射和静脉旁-静脉内注射。现食管下硬化剂的注射一般采取小剂量多点多次注射，在出血的近处静脉内注射，对未找到活动出血处可在齿状线上方2cm左右开始的曲张静脉内注射，注射针小于45°，每点注射硬化剂3～10ml，亦可根据静脉曲张程度酌情增减，总量不超过40ml，每次4～5个点，注射完后内镜观察，确保无活动出血时退镜。静脉旁+膜下注射：曲张静脉周围黏膜下每点注射0.5～1ml使静脉周围黏膜形成隆起，压迫静脉辅助止血，继之静脉内注射，剂量同上。第1次EIS后，每隔1周再行第2、3次EIS，直至静脉曲张消失或基本消失。第1个疗程一般需3～5次EIS。我国程留芳教授等［3］，从20世纪80年代始历经10余年开展少点、大剂量硬化剂注射治疗，达到快速止血目的。大量研究表明大剂量硬化剂治疗急诊止血率高、静脉曲张消失明显，具较好的效果［4］。 疗效：硬化治疗在急诊止血方面具有很好效果，急诊止血率74%～92%，经对照研究优于三腔二囊管压迫治疗和单纯药物治疗。重复硬化治疗对于防止再出血有明显效果。对照研究和汇萃分析显示生存时间明显延长。根据2008年杭州共识推荐可作为药物无效后食道胃止血及二级预防方法之一。 并发症：EIS有一定的并发症，如发热、胸骨后疼痛等，可对症治疗。最常见的是注射点糜烂或溃疡，据文献报道［5］，1周左右会形成糜烂或溃疡，导致再发出血。1个月后纤维硬化形成，可出现食管狭窄。最严重的并发症为食管穿孔，发生率小于1%，但可造成化脓性纵膈炎、脓胸，死亡率高。 内镜下食管静脉曲张套扎术(EVL) 背景及原理：1986年美国Stiegmannd等首先研发出原始食管静脉曲张套扎装置并行内镜下套扎术研究。食管静脉套扎是在内镜明视野状态下对准曲张的食管静脉，实施负压吸引并释放套扎胶圈，从曲张静脉根部将其完整结扎，机械中断病变静脉血流，使静脉萎缩，被套扎的静脉内血流停止形成血栓并逐渐机化，静脉管壁形成瘢痕和纤维化，最终曲张静脉平复。同时，被套扎的静脉及其表面黏膜缺血坏死，5～7天后组织脱落，局部形成浅溃疡，愈合后留下结缔组织瘢痕，有进一步预防静脉曲张复发的作用［6］。 套扎器的发展及选择：最初的Stiegmann式套扎器为单发、线动式套扎器，需专用外套管预先插入食管上段建通道以方便套扎器反复经过咽喉部进出食管以保护咽喉部黏膜免受严重损伤，同时线动式套扎器利不利于内镜翻转状态下使用，有时会发生误释放和不能释放事件。临床上现有4、5、6、7、9、10环套扎器可灵活选用。现市场上主流仍是线动连发式套扎器。 套扎方法：传统的普通套扎术一般每次套扎4～6个点，对中重度食管曲张静脉据齿状线2cm以上由下而上螺旋方式对每条静脉套扎2-3点，观察无出血退镜。首次套扎间隔10～14天可行第2次套扎.直至静脉曲张消失或基本消失。疗程结束后定期复查胃镜。现有报道认为1次完成多条静脉7靶点以上的密集套扎术见效更快，疗程更短，并可减少远期静脉曲张的复发率，正成为EVL的新趋势［7］。 疗效：EVL技术发明以后的前10年临床应用总结显示，与具有近30年应用历史的传统EIS比较VL的疗效与其相当，但EVL后死亡率及再出血率降低，根治静脉曲张快，不良反应少，近10年来国内外大量资料证明了EVL的有效性和安全性［8］，呈现出替代EIS的趋势。 并发症：EVL治疗时由于只能结扎黏膜及黏膜下层的曲张静脉而留有深层静脉及交通静脉，肺浸润和凝血功能及食管运动功能障碍都较EIS轻，食管浸润性病变通常较轻，溃疡较表浅，食管静脉曲张复发率较EIS高［9］。 组织黏合剂注射治疗 背景与原理：Soehendra等在1986年首创用组织胶治疗胃静脉曲张。组织黏合剂(a-氰基丙烯酸正丁酯)是一类合成胶，一