胃窦癌行毕Ⅰ式管状吻合器吻合加三腔胃肠管留置术麻醉观察.docVIP

胃窦癌行毕Ⅰ式管状吻合器吻合加三腔胃肠管留置术麻醉观察【摘要】 目的 观察硬膜外麻醉辅助静脉复合麻醉用于胃窦癌行毕Ⅰ式管状吻合器吻合加三腔胃肠管留置术的效果及安全性。方法 选择60例ASAⅠ～Ⅱ级胃窦癌择期手术的患者，随机分成两组，每组30例。两组均行?T?8～?T?9常规硬膜外阻滞，感觉阻滞平面达到T?4～L?1后静注哌替啶1 mg/kg、氟哌利多0.05 mg/kg。于消毒铺巾时候，Ⅰ组静注氯胺酮1 mg/kg+安定0.1 mg/kg，术中必要时追加1/2首量1～2 次；Ⅱ组连续静脉输注异丙酚-氯胺酮（2∶1）混合液，按异丙酚剂量2～4 mg/（kg#8226;h），关腹膜时停止输注。两组术毕均行硬膜外自控镇痛（PECA）。观察术中麻醉效果、不良反应、术毕清醒情况、术中知晓及术后疼痛情况等。结果 两组麻醉效果、术后疼痛比较无统计学意义（?P?0.05）；术中呼吸抑制、术中知晓情况比较差异有统计学意义（?P?0.05），见表1。? 2.2 常见不良反应 Ⅰ组4例静脉给药后3～8 min呼吸减弱，SpO?2降至90%左右，经面罩加压吸氧后好转，与Ⅱ组比较差异有统计学意义（?P?0.05）。见表2。? 2.3 麻醉恢复情况 Ⅰ组术毕唤之能睁眼，但有乏力、嗜睡等现象。Ⅱ组手术结束10～13 min唤之即醒，患者无多语、多梦、噩梦现象。术后随访，Ⅰ组5例有术中知晓，Ⅱ组全部无术中知晓，两组间术中知晓情况比较差异有统计学意义（??P?0.05）。见表2。? 3 讨论? 胃窦癌行毕Ⅰ式管状吻合器吻合加三腔胃肠管留置术，对麻醉的镇静、镇痛、肌松要求较高，采用高位硬膜外麻醉用于胃窦癌根治术，患者胸段阻滞均需达T?4～L?1水平［2］才能满足手术镇痛要求。胃由交感（T?1~L?1）节段及迷走神经支配，在硬膜外阻滞下手术，由于患者清醒状态下的心理应激和迷走反射的存在，它对抗应激反应的作用就不够完善［2］，术中常出现不同程度的牵拉反应。为了减轻患者的应激反应，消除患者的焦虑与恐惧、牵拉疼痛与不适，常需辅助一定量的静脉药。? 氯胺酮是一种强效镇痛药，以其良好的镇痛效果广泛应用于临床麻醉，它为非竞争性N-甲基-D-天门冬氨酸受体拮抗剂，可阻断内脏牵拉痛，小剂量氯胺酮静脉注射可大大降低副反应发生率［3］，但单纯氯胺酮静脉注射仍可直接兴奋中枢神经系统，促使交感神经末梢释放儿茶酚胺，致血压升高、心率增快。用药后肌肉张力增高，且恢复期可有噩梦、意识模糊、幻觉或不理智的行为等不良反应，因此，氯胺酮临床应用常需要同时给予苯二氮卓类药物防止其不良反应发生［4］。安定是苯二氮卓类药物，小剂量产生良好的抗焦虑作用，不影响意识，较大剂量静注产生嗜睡和意识消失，具有明显的遗忘、肌松和抗惊厥作用。对呼吸无明显影响，血压轻度下降，有扩张冠状动脉和增加血流的作用［4］。本观察Ⅰ组在胃窦癌手术术前静脉给予半量哌氟合剂基础上术中用静注氯胺酮1 mg/kg+安定0.1 mg/kg，必要时追加1/2首量?1～?2次作为硬膜外麻醉下行胃窦癌手术的辅助用药，结果表明该麻醉方法可取长补短，利用各自优点，减少不良反应的发生，能有效抑制术中胃肠牵拉反应，血压、心率平稳，镇静镇痛肌松较完善，麻醉效果好。恢复期患者安静，有效消除椎管内麻醉患者的焦虑与恐惧，对患者的心理和生理健康有良好的保护作用。但由于间断用药和安定半衰期长，Ⅰ组麻醉仍存在以下不足：（1）16.7%患者有术中知晓；（2）13.3%患者有一过性呼吸抑制；（3）虽然术毕唤之能睁眼，但大多数患者有术后长达6～8 h嗜睡现象。? 丙泊酚是快速短效静脉麻醉药，主要优点是起效快、时效短、苏醒迅速、完全、平稳，临床剂量对呼吸抑制作用轻微，对循环功能有一定影响，其血压下降程度与用药量、循环容量及患者本身心功能有关［4］。由于其无镇痛作用，在临床上常与强效镇痛药合用。氯胺酮与异丙酚并用能起到稳定血流动力学的作用［3］，以微量注射泵连续静脉输注异丙酚和镇痛剂量的氯胺酮辅助麻醉安全、简便，有较好的临床效果，既避免了氯胺酮的副作用，又减少了异丙酚用量［5］。本观察Ⅱ组术中用微泵控制按异丙酚2～4 mg/（kg#8226;h）持续静脉输注异丙酚200 mg+氯胺酮100 mg混合液作为硬膜外麻醉下行胃窦癌手术的辅助用药，有以下优点：（1）由于微泵控制静脉入药恒定，且丙泊酚对钙离子通道有轻度的阻滞作用［6］，可使外周阻力和心室压降低，部分抵消了氯胺酮的毒副作用，使麻醉过程循环平稳；无明显呼吸抑制，与Ⅰ组比较差异有统计学意义（?P? 1