腹胀、纳差、消瘦1个月1例研究.docVIP

腹胀、纳差、消瘦1个月1例研究723200陕西省城固县医院内三科? ???? 关键词 消瘦 黄胆 恶心?? 患者，女，54岁。因腹胀、纳差、消瘦1月，于2005年9月14日入院。患者于入院1月前无明显原因出现上腹部胀痛不适，伴嗳气、反酸、全身乏力，进食后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，体重下降5~6kg，曾在外院住院时发现黄疸（肝功检测：总胆红素47.6mmol/L、直接胆红素17.6 mmol/L），双下肢轻度浮肿，诊断为“中毒性肝炎、重度营养不良”。在外院住院期间经保肝、支持等治疗，病情无明显改善，近2周活动时感心悸、气短，故来院诊治。病程中无发热及吞咽困难等症状。既往病史、家族史无特殊。无疫水接触史。无化学品接触史。无输血史，无烟酒嗜好。否认药物过敏史。? 体格检查：T 36.5℃，P 96次/分，?R 19次/分?，BP 120/70mmHg。体重?42.5?kg，发育正常，营养差，恶液质，抬入病房，神志清楚，皮肤、黏膜黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大。巩膜黄染，结膜充血。外耳道无分秘物。鼻通畅，牙龈无出血，咽部无红肿，扁桃体不大。颈软无抵抗，肝颈静脉回流征阳性。甲状腺不大。双肺呼吸音清楚，未闻及干湿性?音。心界不大，心率96次/分，节律整齐。舟状腹，未见肠形及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛及反跳痛，未扪及腹部包块，肝、脾肋下未扪及，肾区无叩痛，移动性音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。? 辅助检查：血常规：血红蛋白 112g/L，红细胞 3.23×10??12?/L，白细胞 4.3×10?9/L，淋巴细胞0.37，中性粒细胞0.14，血小板146×10?9/L。尿常规：尿胆红素（－），粪常规正常，粪隐血阳性。肝功：总胆红素39.3 mmol/L(5.1~19μmol/L)、直接胆红素15.6 mmol/L (0.1~?6.8?μmol/L )、谷丙转氨酶17 U/L（0~40 ?U/L?）、谷草转氨酶42 U/L（0~40 U/L）、总蛋白66.7g/L(60~83g/L)、白蛋白?29.9g/L?（36~55 g//L）、碱性磷酸酶165 U/L（45~130 U/L）、Y-谷氨酰转肽酶91 U/L (0~50 U/L)、甲胎蛋白（－），病毒性肝炎标志物阴性；胸片正常；B超：肝、胆、脾、胰正常；胃镜正常。? 第1次查房? 实习医师：汇报病历如上。? 住院医师：病例特点：①患者，女性，54岁；②主要症状为腹胀痛，恶心、呕吐，嗳气、反酸，全身乏力，心悸、气短；③主要体征：恶液质，皮肤、巩膜黄染，结膜苍白，舟状腹，无其他特殊阳性体征。实验室检查有轻度贫血，胆红素升高，血清白蛋白低，B超：肝、胆、脾、胰正常；胃镜正常。目前诊断不明，请上级医师指导诊断治疗。? 主治医师：患者主要表现为消化道症状，除黄疸、贫血、恶液质外无其他阳性体征，故需考虑以下疾病。①病毒性肝炎：平时健康的人，突然出现疲乏，食欲不振，恶心，肝区不适或肝区痛、黄疸等症状，应考虑此病。该患者肝炎病毒标志物均为阴性，肝脏不大，无叩痛，肝脏酶学不高，故暂不考虑此病。②中毒性肝损伤:某些药物，工业有机化合物，重金属，误食某些有毒植物可能出现肝损害与黄疸，出现消化道症状甚至消化道出血，碱性磷酸酶升高。此患者反复询问病史均无毒物及工业重金属和有机化合物接触史，无肝大及转氨酶升高，且中毒性肝损伤患者一般不会出现恶液质。③肝癌：原发性或继发性肝癌可出现消化道症状，消瘦，黄疸，但一般有进行性肝肿大，血清AFP常呈阳性，B超影像学检查显示肝内占位性病变。④胰头癌：好发于40岁以上，最常见的临床表现为腹痛、黄疸和消瘦，本例患者临床表现与胰头癌相似，因胰腺属腹膜后位器官，B超检查不能良好显示，可进一步行胰腺CT检查。⑤壶腹周围癌：临床表现为黄疸、消瘦、腹痛，与胰头癌的临床表现易于混淆，CRCP在诊断和鉴别诊断上有重要价值，可行CRCP或MRCP检查。? 副主任医师：患者为轻度黄疸，转氨酶正常，符合肝细胞性黄疸的特点多些。除考虑上述疾病外，应考虑自身免疫性肝炎，本病多见于女性，典型的表现是突出的高丙球血症。为确定诊断和分型，免疫血清学检查是不可缺少的检查。应行免疫学检查，及血清抗核抗体、抗平滑肌抗体检查。另外患者虽消瘦但双眼炯炯有神，瞬目少，曾在外院查心电图示快速房颤，目前虽为窦性心率，但心率偏快，不能排除甲状腺功能亢进症。建议行甲功检查。为排除梗阻性黄疸，可行上腹部MRI检查并行MRCP检查，治疗上暂给予支持对症治疗。? 第2次查房? 住院医师：根据上次查房意见行相关检查，结果如下：上腹部MRI检查肝、胆、脾、胰、肾均正常，ERCP示肠道