胸腔镜治疗气胸常见问题研究及对策.docVIP

胸腔镜治疗气胸常见问题研究及对策【中图分类号】R655 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)07－0255－01 【摘要】目的：如何减少胸腔镜治疗气胸的并发症。方法：回顾分析胸腔镜治疗350例气胸患者的常见问题及并发症防治经验。 气胸绝大多数的发作原因是因为多发性肺大疱破裂，造成肺不同程度的压缩。胸腔镜治疗气胸，它具有创伤小、痛苦轻、恢复快、疗效可靠、符合美容要求等优点，尤其现代胸腔镜使手术视野大，可窥视整个胸膜腔，荧屏显示便于手术医师的配合，使医生能在胸腔镜下进行复杂的手术操作，但纯胸腔镜治疗气胸肺大疱并发症的发生率仍可达6%左右［2］，回顾分析350例患者，现总结如更下。 1 资料及方法 1.1 一般资料：选取我院2008年2月―2010年2月共350例接受胸腔镜手术的气胸患者，320例患者顺利完成手术，30例术中需转为开胸小切口辅助手术。年龄14―62岁，男性285例，女性45例，平均住院天数7.5天。 1.2 手术方法：本组患者手术方法为术中采取双腔气管导管插管全麻，单侧肺通气，健侧卧位。术中胸壁需作3个小切口，各长1～1.5cm，取第7肋间腋中线作第一个小切口，经肋间置入胸腔镜，探查胸腔情况，再根据探查情况，取第4或第5肋间腋前线及第8或第9肋间腋后线作另两个小切口，作为操作孔，置入操作套管，电凝处理粘连带。肺大疱好发于上肺尖后段、下叶背段及斜裂缘，找到肺大疱后，经操作孔伸入卵圆钳提起肺大疱，以弯钳钳夹肺大疱基底及近基底少部分正常肺组织，应用内镜缝合切开器切除肺大疱。并行胸膜磨擦术，促使形成粘连，防止术后气胸复发。术中如果胸腔粘连严重或出现不易控制出血时，转为开胸小切口辅助完成手术。请麻醉师给术侧缓慢通气，查无肺大疱遗漏，倒入少量生理盐水检查是否漏气。术毕常规留置胸腔闭式引流管两根，手术时间0.5～1.5h，平均1h。 2 结果及分析 2.1 术后出血及胸液偏多原因：1.创面闭合不良。由于切割肺组织过多，过厚造成闭合钉咬合不良，松动。当肺组织膨胀时崩裂出血。2.切割闭合面两端由于缺失闭合钉的咬合作用容易出。我们常规进行结扎或钛夹夹闭。3.胸膜摩擦创面过深，我们要求术中用纱布球摩擦壁层胸膜致轻微渗血状态，避免胸膜缺损伤及肋间肌血管。4.试水胀肺检查不够仔细。在胸腔镜操作时，麻醉师应该缓慢让肺膨胀仔细检查切割创面是否出血漏气，必要时需缝合止血，同时需检查各个操作孔是否出血。该组资料显示有两例病人因术后胸腔有活动性出血而行二次开胸探查术。一例为肺组织切割面崩裂出血，一例为辅助小切口缝合时损伤肋间血管出血。部分病例因术后胸液较多拔管时间延长，影响患者的愈合，住院时间延长增加患者负担。 2.2 术后肺不张。该组12例患者术后出现肺不张情况为急诊手术及老年体弱患者。患者出现自发性气胸后肺组织出现不同程度的塌陷，气管及支气管分泌物随着增多，术后肺组织复张易出现肺毛细血管通透性增加引起组织间水肿，支气管和肺泡分泌物骤然增多造成末梢支气管和肺泡内分泌物潴留。麻醉师在拔管前应该充分吸痰胀肺，术后加强呼吸道管理，限制液体入量，早期复查胸片。一般胸腔镜手术患者术后第一天即应该下床活动，积极咳嗽排痰以减少肺不张的发生。 2.3 术后仍有气胸。主要表现在术后胸管仍有气体引出，皮下气肿，早期查胸片肺未完全复张。该组病例显示经调置上方胸管及鼓励患者下床活动积极咳嗽及鼓肺锻炼等，全部顺利拔管痊愈。探究其原因有1.术中应用切割器切除肺组织太多太厚，造成闭合钉咬合不良松动，肺组织漏气。2.术中检查不仔细遗漏肺大疱。3.痰液较多造成肺不张。我们主张术中选择合适的闭合钉，切割的肺组织不能过厚，要仔细复查创面如有出血或崩裂现象应及时修补。拔气管插管前充分吸痰胀肺，术后加强呼吸道管理，患者恢复顺利明显缩短住院周期。 2.4切口愈合不良。该组有6例患者出现切口愈合不良情况，拆线后裂开，组织水肿失活无化脓。胸腔镜手术常需作3个孔状切口，由于电刀的反复烧灼使脂肪及肌肉变性炭化，甚至失活坏死，造成缝合后愈合不良，本组有两例需行切口二期缝合术。手术时切开皮肤后应避免过度使用电刀，可钝性分离肌层，如有出血应找到出血点不要盲目用电刀烧灼。 2.5 术中需转为开胸手术。在该组气胸病人中有10%需转为小切口辅助完成手术。常见原因为1.肺广泛的肺大疱，多个散在分布如串珠样肺大疱，切割缝合器不易操作。2.肺组织与胸腔广泛粘连。由于多次反复气胸发作或胸膜炎症胸膜腔紧密粘连无法提供腔镜操作的空间。3.术中操作不慎损伤大血管或肺组织撕裂出现不易控制的出血。气胸患者有相当部分在胸膜顶部产生粘连带，若果由于暴露不充分，电刀分离时易误伤到锁骨下动脉即转为开胸止血。胸腔镜属于精细操作，解剖一定熟悉暴露要清晰，