连续性血液净化在重症乳酸酸中毒救治中应用.docVIP

连续性血液净化在重症乳酸酸中毒救治中应用摘 要 目的:探讨乳酸酸中毒的血液净化方法。方法：回顾分析用持续性静脉血液滤过（CVVH）和血液透析滤过（HDF）救治的重症乳酸酸中毒的临床及实验室资料。结果：CVVH、HDF疗效明确，HDF对患者血氧分压和氧饱和度影响比CVVH大，CVVH时HCO3-浓度高对患者血氧分压、血氧饱和度影响大。结论：对重症乳酸酸中毒治疗CVVH优于HDF，CVVH时HCO3-浓度不宜太高，治疗中应注意胰岛素蓄积问题及补钾。 关键词 CVVH HDF 乳酸酸中毒 血氧分析 患者，女，58岁，因糖尿病、慢性肾功能不全行血液透析治疗6年，长期服用糖适平，入院前3天自行改用降糖灵50mg，3次/日，2天前出现乏力、恶心、呕吐伴腹泻，3小时前神志不清入院。查体: T 35.8℃，R 20次/分，BP 80/47mmHg。贫血貌，意识模糊。双侧瞳孔等大同圆，对光反射敏感。双肺闻及细湿?音，心率60次/分，律齐，心尖部可闻及Ⅲ级收缩期杂音。双下肢轻度浮肿。化验：血糖 1.0mmol/L、钾3.2mmol/L、氯88mmol/L、钠132mmol/L、磷1.92 mmol/L、尿酸520 mmol/L、Hb87g/L、WBC 13.4G/L；血气：pH=6.890、PO2187mmHg、PCO230.2mmHg、HCO3-7.6mmol/L、BE-B21.3mmol/L、阴离子间隙（GA）47.3、血乳酸39.2mmol/L。 诊断：①低血糖性昏迷；②乳酸酸中毒；③急性肺炎；④糖尿病、慢性肾功能不全。诊治经过：入院后予吸氧、葡萄糖及碳酸氢钠静滴及多巴胺持续泵入维持血压，行CVVH治疗11.5小时。血流量100～150ml/分，置换液2000～4000ml/小时，脱水200～400ml/小时，置换液钠浓度149mmol/L、钾4.5mmol/L、氯104mmol/L、HCO?-?344.6mmol/L、糖62.5mmol/L，渗透压286moms/（H?2O#8226;kg）。同时予胰岛素2～4U/小时持续泵入，总置换量为40 100ml，碳酸氢钠量为3250ml，脱水1360ml。CVVH后继续予碳酸氢钠静滴，因血糖降至3.6mmol/L，停用胰岛素，予葡萄糖静滴。第2、3天予行常规血液透析滤过（HDF）治疗，透析液和置换液均为碳酸氢钠透析液，透析液流量500 ml/分、置换液量为160ml/分、血流量200ml/分、透析液钠浓度137mmol/L、钾2.9mmol/L、氯98mmol/L、HCO?-?335mmol/L、渗透压285moms/（H?2O#8226;kg），血乳酸降至1.1mmol/L、pH7.456、阴离子间隙（GA）14.0，予抗感染治疗病情稳定出院。 讨 论 本例患者仅服用降糖灵50～150mg即发生乳酸酸中毒，表明糖尿病晚期有肾功能损害患者及透析患者应禁用降糖灵等双胍类药物。 以往认为pH＜7.1～7.2时应适当补充碳酸氢钠，当血pH＞7.2时，应停止补碱，且不能短期内大量给予碱性药物，否则会带来不良影响［3,4］。本例患者乳酸酸中毒诊断明确，患者有低血糖、低血压及消化道症状，与文献相符，但患者血钾低，考虑与患者刚透析完有关。本例经CVVH11.5小时血pH升至7.315，乳酸根降至14.8mmol/L，停止CVVH后10小时复查pH7.205，乳酸20.8mmol/L，提示应延长时间，一般认为HCO3置换液或透析液纠正乳酸中毒需24～48小时［１,2］。第9小时补充500ml碳酸氢钠，HCO3-浓度为66.1mmol/L，血气示pH纠正较快，但出现血氧分压降低，二氧化碳分压升高，第2、3天行常规血液透析滤过（HDF）治疗，酸中毒纠正明显，血气结果与前相似，氧分压降低，二氧化碳分压升高，可能与过快补碱造成CO2生成快，出现CO2肺潴留肺换气功能受影响有关。 以上结果表明：对乳酸酸中毒患者CVVH优于HDF，但浓度高易致低氧血症加重和CO2肺潴留，故用CVVH时应缓慢地纠正酸中毒，置换液量建议以2000～3000ml、HCO?3浓度以52mmol/L以下为佳［１］，治疗时间可以血pH值及血乳酸根水平为衡量标准来确确定，因CVVH纠正酸中毒缓慢且可持续脱水pH＞7.2仍可补碱，故治疗时不应仅看血pH值，用血乳酸根水平来衡量似更准确。此外，治疗中因置换液中含糖高，应加用胰岛治疗，但应注意监测血糖及补钾，防止胰岛素蓄积。本例患者出现心衰，考虑除有肺部感染因素外，可能与CVVH治疗至高钠血症及氧分压降低有关，治疗时应注意调整置换钠浓度。乳酸酸中毒对呼吸功能影响大，应注意防止呼吸衰竭。 参考文献 1 张训，侯凡凡.连续性肾脏替代治疗纠正多脏器衰竭伴乳酸酸中