鼻内镜鼻窦手术56例疗效研究.docVIP

鼻内镜鼻窦手术56例疗效研究摘 要 目的：探讨鼻内镜下扩大上颌窦自然窦口联合柯-陆手术的治疗效果。方法：对上颌窦息肉、上颌窦囊肿、霉菌性上颌窦炎、内翻性乳头状瘤共56例病人采用鼻内镜下扩大上颌窦自然窦口联合柯-陆氏双进路手术治疗。结果：上述56例病人术后随访均超过1年。内镜下上颌窦鼻内窗口均有不同程度的缩小，但均通畅，术后部分病例造口狭窄，但在术后随访中均加以解除。窦内黏膜光滑，无分泌物，未见肿物及炎性病变。结论：对上颌窦良性病变，即病变充满上颌窦腔或病变位于上颌窦底壁或内下壁者，最好采用上述双进路术式，使病变清除更彻底，加强术后随访以提高窦口开放率。 关键词 内镜 上颌窦 手术 我科于1996年1月～2007年1月在鼻内镜下行上颌窦自然窦口扩大联合柯-陆氏进路治疗上颌窦病变，共计56例（60侧），效果满意，现报告如下。 资料与方法 本组56例（60侧），男32例，女24例，年龄19～74岁。上颌窦息肉23例（其中双侧上颌窦息肉4例），同时合并筛窦息肉10例，合并蝶窦息肉3例。上颌窦囊肿（黏液囊肿）19例，霉菌性上颌窦炎6例，内翻性乳头状瘤8例，术前均鼻内镜检查和轴位、冠状位CT检查（均未见骨质破坏），部分病人有术前病理活组织检查报告。经鼻内镜下行上颌窦鼻内开放术，合并鼻腔、鼻窦及其他病变者（如筛窦炎症和息肉,中鼻甲肥大、息肉样变,筛泡肥大,蝶窦息肉）同期手术清除。 手术方法：术组病例均按Messerklinger法先行功能性鼻内镜鼻窦手术[1]。均采用局部麻醉，先切除钩突，咬除筛泡，如鼻腔内息肉较大，先用圈套器摘除鼻息肉；中甲息肉样变切除中鼻甲外侧面保留中鼻甲内侧部分，后于筛漏斗处扩大上颌窦自然窦口达上、下径5～8cm，前后径8～10cm。清除上颌窦自然窦口周围病变，因本组病人根据副鼻窦CT检查均有上颌窦内较复杂病变，经扩大上颌窦自然窦口难以彻底清除窦内病变，故联合柯-陆进路，唇龈切口，暴露尖牙窝，凿开上颌窦前壁扩大至1.5～2.0cm，清除窦内病变，尽量保留比较健康的黏膜，不做下鼻道开窗，清除窦内血块，经鼻腔内通过上颌窦自然开口，将碘仿纱条填入窦腔止血，纱条尾端留鼻腔内，另以凡士林油纱条做鼻腔填塞，缝合唇龈切口。 结 果 本组病人有1例上颌窦内后外骨壁少量出血，经用骨蜡封闭及局部压迫后止血，无1例大出血，56例病人随访均超过1年。内镜下见窗口均有不同程度缩小，但均通畅，有部分病例造口狭窄，但大部分在术后随访中加以解除。窦内黏膜光滑，无分泌物，未见肿物及炎性病变。 讨 论 鼻窦为鼻腔周围颅骨含气空腔，按其所在颅骨命名为额窦、筛窦、上颌及蝶窦，共4对。各鼻窦的发育进度不一致，初生儿只有上颌窦和筛窦，到3岁时额窦和蝶窦才开始出现。临床上按其解剖部位及窦口所在位置，将鼻窦分为前、后两组，前组鼻窦包括上颌窦、前组筛窦和额窦，其窦口均在中鼻道。后组鼻窦包括后组筛窦和蝶窦，前者窦口在上鼻道，后者窦口在蝶筛隐窝。 扩大窦口，重建上颌窦的通气和引流是治疗上颌窦炎的关键[2]。因上颌窦内黏膜纤毛清除方向是朝向自然口，因此，经中鼻道上颌窦开窗，扩大窦口即可以保证其引流通畅，又能清除窦口周围及上颌窦内病变，但功能性内镜鼻窦手术对处置上颌窦阻塞性病变或位于上颌窦内下壁和底壁的病变较困难。尤其是霉菌性上颌窦炎及内翻性乳头状瘤术后易复发，一次彻底根治较困难，所以我们联合柯-陆进路手术，获得了比较满意的结果。采用此种术式视野清，更便于处理上颌窦内下壁和底壁的病变，对内翻性乳头状瘤患者摘除肿物后创面可同时行微波治疗，术后无1例复发，且不易损伤眶内侧壁。上颌窦口扩大时为避免损伤鼻泪管，主要以向下和向后扩大为主，另外过大的窦口也会改变上颌窦内正常的微环境。因此，尽量不过多地对窦口进行骨性扩大，主要行所谓的上颌窦口的“膜性扩大”，这样窦口黏膜上皮化较快，狭窄或闭锁的机会较低[3]。我们在实践中认识到该术式有如下优点：①该术式既能更容易清除上颌窦的病变，又能解除窦口鼻道复合体的阻塞，同时清除鼻腔及其他窦内病变。②联合柯-陆进路便于处理上颌窦内下壁及底壁的病变。③可从中鼻道、上颌窦前壁开窗分别放入鼻内镜和手术器械，视野清晰，不易损伤眶内侧壁。④上颌窦内病变清除更彻底，复发率低，便于手术后随访观察。 该手术适应于：①上颌窦良性病变即病变充满上颌窦腔或病变位于上颌窦底壁或内下壁者；②中鼻道窄、上颌窦病变较多的病人。③病变主要局限在鼻腔、前筛和上颌窦内的内翻性乳头状瘤。 我们要遵守功能性内镜手术的基本原则，在彻底清除病变的同时，尽量保留正常黏膜，息肉和囊肿只需祛除息肉和囊壁，禁用刮匙，因鼻窦黏膜损伤会引起鼻窦气化模式发生改变。但对于内翻性乳头状瘤则应尽可能祛除病变黏膜和部分正常邻近黏膜，开窗时窗口向下