关于早产胎膜早破.pptVIP

早期诊断亚临床感染以及宫内感染 临床感染：体温（37.8℃）、子宫压痛、分泌物异常、WBC升高 亚临床感染：母心率、胎儿心动过速、C-反应蛋白升、羊膜腔穿刺找出感染证据 武汉协和医院 早产胎膜早破 早产 早产是围生医学中的一个重要、复杂而又常见的妊娠并发症，因其围生儿发病率、死亡率和后遗症较足月者显著升高而成为一个世界性的卫生问题，也是产科领域内具有挑战性的问题之一。 国内外对早产定义的期限不统一，目前我国对早产的定义为自末次月经第1日计算，妊娠满28周至不足37周分娩者。我们在临床实践中发现，早产孕妇就医时往往处于不同的临床阶段，有的只有早期的临床征兆(先兆早产)，有的可能已经临产(早产临产)，还有的发展到分娩已不能控制(难免早产)。 关于早产胎膜早破的共识 PPROM，约占早产原因的1/3 发生率：2%左右 并发症：早产、感染（母婴感染）、胎盘早剥、胎儿窘迫（脐带受压和脐带脱垂） 保胎时间越长感染风险越大 胎膜早破的发生机制 感染因素 早产原因很多，其中感染导致的早产约占早产的40%以上，是早产的主要原因。与早产有关的感染包括系统性感染(全身感染)和宫内感染； 胎膜部分区域薄弱； 母体高危因素：产前出血、长期应用激素、腹部创伤、营养不良等； 子宫胎盘因素：子宫畸形、宫颈机能不全、锥切术后、子宫过度膨胀等。 早产胎膜早破的分类 早产胎膜早破(足月前胎膜早破，pPROM)，分为三种： 1)无存活胎膜早破 (23周？[1])； 2)远离足月之胎膜早破(存活～32周)； 3)近足月之胎膜早破(约 32～36周)。 Miyazaki K,et al. Aggressive intervention of previable preterm premature rupture of membranes. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012 胎膜早破的危害 宫内感染及母体感染； 胎儿窘迫； 脐带脱垂； 胎肺发育不良等。 新生儿并发症 呼吸窘迫综合征； 坏死性小肠结肠炎； 脑室内出血； 败血症等。 诊断 临床症状和主诉：阴道流水 临床体征：后穹窿液池 PH试纸：敏感性90%，假阳性17% 羊齿结晶 FFN、胰岛素样生长因子结合蛋白1等 辅助检查：超声检查羊水减少或过少 鉴别：阴道炎症和宫颈粘液以及尿失禁 关于早产胎膜早破处理的共识 卧床休息 监测感染征象，除外临床感染 评价胎儿状况，了解胎儿的成熟情况 除外胎盘早剥和脐带受压导致的胎儿窘迫 检查是否临产 有临床表现的羊膜腔感染、胎儿窘迫、脐带意外、胎龄不足26周[2]（or24周？28周？）宜终止妊娠 Deutsch A, et al. Cesarean delivery versus vaginal delivery. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011 PPROM的常规处理 监测有无羊绒炎 监测指标：母体温（37.8℃）、母心率、WBC、子宫压痛、分泌物异常、胎儿心动过速 C-反应蛋白：对诊断羊绒炎特异性38-55%，而WBC异常升高的敏感性仅为29-47% 每周进行阴道分泌物的培养 胎心监护 胎儿脐血流的监测不是必须的 超声检查是必要的 临床中的几点困惑 怎样早期诊断亚临床感染以及宫内感染 如何使用抗生素以及抗生素种类 皮质激素促胎肺成熟的应用 宫缩抑制剂的应用 终止妊娠的时机 PPROM时羊水穿刺的作用 早期诊断亚临床感染有目的的进行抗生素的治疗 不推荐常规羊水刺穿诊断有无宫腔内感染 但目前并没有发现进行这样的诊断改善了围产儿预后。目前只建议在专业的中心开展，目前国内并没有应用。 Gomez A等（2007）研究发现 18-32周PPROM发生时39%的孕妇有羊膜腔感染的证据 抗生素的应用改善了围产儿预后 A级推荐，la级证据 Meta分析 包括22个研究，6000例孕妇 羊绒炎显著下降（RR 0.57，95%CI 0.37~0.86） 破膜后48h内和7天内分娩率显著下降 （RR 0 .71，95%CI 0.58~0.87），（RR 0.80，95%CI 0.71~0.90） 新生儿感染率显著下降（RR 0.68，95%CI 0.53~0.87） 新生儿头颅超声血流异常率显著下降（RR 0.82，95%CI 0.68~0.98） 抗生素用多久？何种抗生素？ 英国PPROM指南建议：红霉素250mg Q6h 共10天 美国ACOG建议：氨苄青霉素+红霉素联合48小时后口服5天 但：Gomez A等（2007）研究发现18~32周PPROM发生时39%的孕妇有羊膜腔感染的证据，应用抗生素一周后又有32%的又发现感染证据（羊膜腔穿刺），抗生素有益处但不能根除感染。 皮质激