创伤后的评估.pptVIP

创伤后的评估与处理 解放军第九五医院 王荣华 临床实例：受伤→急诊→多科会诊→死亡 （国内三甲医院） 中年男性，遭车祸受伤（城市道路，汽车与自行车） 急诊：清醒，骨盆部位疼痛，循环尚稳定，有骨盆骨折 急诊2小时内检查及多科会诊，均“暂无本科特殊情况，暂无特别处理”。2小时后死于休克 临床实例：受伤→急诊→DSA→ICU→手术→ICU →生存 创伤后死亡的三个高峰 伤后短时间内（约占50%），主要因伤及心脏大血管、脑干和脊髓，或急性呼吸衰竭； 伤后数小时（约占30%），其中1/2因为失血，其他因为CNS系统损伤； 伤后24小时及后期，多因急性肾功能衰竭、感染，肺栓塞等。 评估与处理的目的： 迅速识别威胁生命的损伤并予以生命支持 稳定伤情 迅速有效地救治 或将伤者转送到能给予伤者恰当处理的医疗中心 应该是团队而非个人面对重伤者！ Primary survey 初步调查 Airway （气道） Breathing（呼吸） Circulation/hemorrhage（循环） Disability （残疾） Exposure/Environment （全面检查/内环境） Airway 快速识别由于直接损伤呼吸道、异物堵塞、昏迷等不能保证呼吸道通畅的情况 立即开放呼吸道（体位、清除呼吸道内的异物、气管插管、气管切开） Breathing 是否自主通气？ 两侧的呼吸音? 胸部叩诊鼓音或一侧胸部饱满? 是否有连枷胸？ 处理张力性气胸、闭合性气胸，血胸，开放性胸部伤口 机械通气支持 Breathing 在通气问题没有解决之前，应手工辅助呼吸 始终注意是否存在张力性气胸的问题！ Circulation 导致伤后休克的主要原因： 失血、低容量 张力性气胸，心脏压塞 神经源性（高位脊髓损伤） 心脏泵衰竭 急性肺栓塞 到达复苏室时循环不稳定者： 最可能出血的5个部位 外出血 长骨骨折 胸腔 盆腔 腹腔 外出血 头皮及软组织撕裂伤可造成较大量的失血，其失血量也难准确评估。 长骨骨折 可导致失血量达总血容量的10%~30% 胸部 伤后血胸约为4%~29%，应在患者到达后10分钟内获得胸片 最初胸片少量血胸可被遗漏（生存者5%，非生存着18%） 但造成血循环不稳定的大量血胸不应被遗漏。 腹腔 腹部损伤者有78%的合并内出血 依次为：脾（22%）、肝（20%）、膀胱（15%）、肠系膜（10%）、膈肌（4%）、肾（7%） 盆腔 骨盆不稳定骨折者，盆腔内动脉出血的机率高达52% 老年人骨盆骨折应特别当心合并有出血 时间就是生命 对于出血、循环不稳定的伤者，每3分钟都会增加死亡率1% 5分钟之内完成外出血和长骨骨折的评估 10分钟内完成胸片和骨盆片 30分钟内完成腹部内出血的评估 45分钟内完成对盆腔的评估（包括血管造影和动脉栓塞术） 处理： 尽快止住出血！！ 开通2条大的静脉输液通路 事先预热至体温的晶体液，随即O型血，交叉配型的血可以在30~45分钟之后输注 特别注意是否存在心包内积血！ Disability 是否存在严重的颅脑损伤或脊髓损伤? 瞳孔? 颅内高压? 气道通畅后使用甘露醇、高渗盐水等降低颅内压 神经外科会诊 Exposure/Environment  全面的检查 防止低温 其他措施： 生命体征的监护 胃管（怀疑有颅底骨折时胃管不可经鼻插入！） 导尿管（有骨盆骨折、会阴部损伤者，在明确是否存在前列腺损伤，以及直肠肛诊之前不可轻易插导尿管！） 复苏（resuscitation） 监测生命体征 保持呼吸道通畅，维持呼吸及给氧 静脉通路，输液输血 “控制性低血压” 复苏（第一个24小时） 维持血容量和循环稳定，保持一定的尿量 必要时输血 控制出血 手术控制出血之前，将收缩压维持在80~90mmHg “复苏终点”（The endpoints of resuscitation） 生命体征恢复正常 止住出血 尿量满意 (0.5-1 cc/kg/h) 没有器官功能障碍的征象 组织pH恢复正常 氧债已还，全身组织有氧代谢恢复 最简单的判断： SBP能维持在80-90mmHg HR减慢 尿量达到0.5-1.0ml/kg/h 皮肤灌注可以 注：暂时无血气分析、碱储和乳酸检测可用 次级评估（AMPLE） A 过敏史 M 用药史 P 过去史、月经史、妊娠史 L 最后一次进餐时间 E 事件经过 * * 高速公路车祸翻倾，约半小时被送至一级创伤救治中心。 急诊：血压0，有骨盆骨折等，10分钟后行盆腔血管造影及栓塞术，后经历大