工伤事故书面证明材料(模板).doc

工伤事故书面证明材料 （证人填写） 　 单位全称 　 经办人员姓名 　 所在部门 联系电话 　 　 证人信息 姓 名 　 性 别 　 联系电话 　 所在单位 　 身份证号码 　 与伤者关系 　 常住地址 　 伤者的姓名、所在单位、工作岗位(工种）及工作职责 你的工作岗位（工种）及工作职责 伤者受伤时当日班次 你受伤时当日班次 伤者的受伤时间、受伤地点 伤者受伤时正在从事何工作、你正在从事何工作、你是否在场并看见了伤者受伤过程 伤者受伤时其他在场人员（姓名、单位、部门、联系电话）及其正在从事何工作 伤者受伤经过（详细叙述其工作过程、受伤过程、相关人员参与救治过程，110、120、122等电话报警过程；字数不得少于两百字，少于规定字数的，不予受理） 以上栏目由本人亲笔填写，愿对内容真实性负责，并承担法律责任。 　 证人签字（捺手印）： 　 　 　  　 　 年 月 日 　 情况属实，愿意承担法律责任。 　 经办人员签字： 主管部门负责人签字： 　 　 年 月 日 年 月 日 　 同意申报，愿意承担法律责任。 　 法人签字（公章）： 　 　 　 　 　 　 年 月 日 　 填写需知：①本证明由单位经办人员组织证人填写。②填写时不得留空，字迹涂改处，由填写者加捺手印，否则不予受理。③现场图片、录像、监控、考勤等证据以及证人身份证复印件一并提交；④交通事故必须提供交警部门出具的事故责任认定书和赔偿协议（其中属上下班途中交通事故的，还应提交住所证明）；受到暴力等意外伤害的，同时提交法院判决书或公安部门证明或者其他证明。⑤证词关系到国家工伤保险基金安全，凡作伪证者，一律追究其法律责任。