吉林省保健食生产许可证延续申请表.doc

受理编号： 受理日期： 年 月 日  吉林省保健食生产许可证（延续） 申 请 表 申报单位 吉林省食品药品监督管理局制 填 表 说 明 1、本申请表复印件（影印件）无效。 2、除本表、图纸外的申报资料均须打印。 3、本表可打印或用钢笔、毛笔填写，申报内容应完整、清楚、不得涂改，空格处以“无”字填写。 4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按申报要求申报的产品，将不予受理。 以下由申报企业填写： 企业基本情况 企业名称 注册地址 生产地址 电子邮件 竣工验收认可书号 原卫生许可证号 联系电话 邮政编码 经济性质 国有 □ 民营 □ 中外合资 □ （ ） 外国独资 □（ ） 企业人员情况 法人代表 学历/职称 身份证号 负责人 学历/职称 所学专业 质量负责人 学历/职称 所学专业 技术负责人 学历/职称 所学专业 职工总数 （人） 工程技术人员（人） 检验机构人员 应体检人数 高级职称 工程师 助理工程师 总人数 技术人员数 企业生产场所情况 自由（） 租赁（） 单位：平方米 占地面积 使用面积 办公室 生产车间 检验室 净化面积 仓库 生产的保健食品