湘雅二院康复评定表格.doc

中南大学湘雅二医院康复医学科 康复评定首页 病案号： 姓 名 文化程度 饮 酒 性 别 职 业 吸 烟 出 生 年 月 住 址 运 动 民 族 联系电话 身 高 体 重 血 压 心 肺 外 伤 史 手 术 史 体内有无金属物 利 手 过 敏 （女性病人 体内有无节育环？A有 B无） 康复诊断：1： 2： 3： 4（复合损伤）： 5（并 发 症）： 残疾评定：1. 病损（残损 Impairment） 2. 失能（残疾Disability） 3. 残障（Handicap） 致残原因： 1.疾病 2.先天 3.工伤 4.交通事故 5. 产伤 6.战伤 7.中毒 8.医疗事故 9.高处坠落 10.其他 本次评定包括内容：1.康复评定首页 2. 4. 5. 6. 8. 9. 10. 评 定 人： 评定时间： 中南大学湘雅二医院康复医学科 徒手肌力检查表 （一） 病案号： 左侧 评定时间 右侧 月 日 月 日 月 日 部位 肌群 月 日 月 日 月 日 颈 前屈 后伸 躯 干 屈曲 伸展 右旋 左旋 肩 屈曲 伸展 内收 外展 内旋 外旋 肘 屈曲 伸展 前 臂 旋前 旋后 腕 掌屈 背伸 拇 指 MP屈曲 MP伸展 DIP屈曲 DIP伸展 外展 内收 对掌 中南大学湘雅二医院康复医学科 徒手肌力检查表（二） 病案号： 左侧 评定时间 右侧 月 日 月 日 月 日 部位 肌群 月 日 月 日 月 日 四 指 MP屈曲 MP伸展 PIP屈曲 PIP伸展 DIP屈曲 DIP伸展 外展 内收 髋 屈曲 伸展 内收 外展 内旋 外旋 膝 屈曲 伸展 踝 背屈 跖屈 内翻 外翻 踇 趾 屈曲 伸展 趾 屈曲 伸展 中南大学湘雅二医院康复医学科 肌张力评定表 病案号： 左侧 部位 右侧 月 日 月 日 月 日 时 间 月 日 月 日 月 日 颈 躯干 上肢 下肢 手 其他 评分标准 O： 肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力。 I： 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到达终末端时有轻微的阻力。 I+： 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体在前1/2ROM中有轻微“卡住”的感觉， 后1/2ROM中有轻微的阻力。 II： 肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动。 III： 肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM范围内均