左内外踝234跖骨.doc

入 院 记 录 姓名：刘胜杰 出生地：西华县大王庄乡刘老家 性别：男性 常住地址：大王庄乡刘老家 年龄：21岁 单位：无 民族：汉 入院日期：2005年7月27日 婚姻：未婚 记录日期：2005年7月27日 职业：无 病史陈述者：其父（刘天来） 发病节气：大暑 可靠程度：可敭靠 主诉 ：左足及踝关节肿痛、畸形、功能活动受限5天。 现病史：患者于2005年7月23日晚，在安徽省安庆市公路上坐车行驶时，不慎和迎来的一辆车相撞，患者左下肢被车撞伤左足及踝关节当即肿痛、畸形、功能活动受限，局部皮肤有擦伤。后到当地医院诊治，今日转来我院治疗，经门诊查体、拍X光片后以“左内外踝骨骨折”、“左足第2、3、4、跖骨骨折”收住入院。发病以来，患者神志清，精神可。 既往史：平素身体健康，无肝炎、结核及其它传染病史。否认有中毒史、其它外伤史，否认手术史及输血史。无药物、食物及其它过敏史。 既往史：无特殊嗜好，无长期外地及疫区居住史。 婚育史：未婚。 家族史：无肝炎、结核等传染病史及遗传性家族病史。 体 格 检 查 T 37℃ P 76次/分 R19次/分 BP 110/70mmHg 神志清、精神可，发育正常，形体适中，查体合作，全身皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，语言清晰、宏亮，无异常气味闻及。舌质淡红，苔薄白，脉弦。头颅正常，五官端正，面色红润，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻、口无异常分泌物，颈软无抵抗，胸廓对称，无挤压痛，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，骨盆挤压、分离试验（—），脊柱生理弯曲存在，肾区无叩击痛。前后二阴无异常，双上肢及右下肢活动自如，左下肢见专科检查，指趾甲有光泽。腹壁反射正常，双上肢肱二、三头肌及桡骨骨膜反射正常，双侧膝反射正常，双侧Hoffmann征、Babinski征阴性，脑膜刺激症阴性。 专科检查: 左小腿肿胀严重，局部有青紫淤斑，压痛明显，踝关节及足部明显畸形， 纵向叩击痛（+），可触及明显骨软及骨擦音，小腿前侧约有1-3cm长的皮肤擦破伤，足背动脉可触及，足趾活动差。左踝关节伸曲功能受限。 实验室检查：x线片（2005年7月27日本院）显示：左内踝可见骨质连续中断并向内下移位,外踝见一长斜形无移位骨折线.足部第2至4跖骨粉碎性骨折,碎块向外侧移位.诊断: 左内外踝骨骨折、左足第2、3、4、跖骨骨折。 中医辨病辨证依据：骨断筋伤 气血瘀阻 西医诊断依据： 明显病史及体症。 2、专科检查。 3、X光片诊断。 入院诊断： 中医诊断：左内外踝骨骨折、左足第2、3、4、跖骨骨折。 西医诊断：左内外踝骨骨折、左足第2、3、4、跖骨骨折。 住院医师： 2005-7-27 首 次 病 程 记 录 病例特点： 青年男性，主因左下肢被车撞伤肿痛、畸形、功能活动受限. （2）患者于2005年7月23日晚，在安徽省安庆市公路上坐车行驶时，不慎和迎来的一辆车相撞，患者左下肢被车撞伤左足及踝关节当即肿痛、畸形、功能活动受限，局部皮肤有擦伤。后到当地医院诊治，今日转来我院治疗，经门诊查体、拍X光片后以“左内外踝骨骨折”、“左足第2、3、4、跖骨骨折”收住入院。发病以来，患者神志清，精神可。 （3） 体检：T 37℃ P 76次/分 R19次/分BP 110/70mmHg全身情况可。左小腿肿胀严重，局部有青紫淤斑，压痛明显，踝关节及足部明显畸形， 纵向叩击痛（+），可触及明显骨软及骨擦音，小腿前侧约有1-3cm长的皮肤擦破伤，足背动脉可触及，足趾活动差。左踝关节伸曲功能受限。 （4）x线片显示：x线片（2005年7月27日本院）显示：左内踝可见骨质连续中断并向内下移位,外踝见一长斜形无移位骨折线.足部第2至4跖骨粉碎性骨折,碎块向外侧移位.诊断: 左内外踝骨骨折、左足第2、3、4、跖骨骨折。 入院诊断： 中医诊断：左内外踝骨骨折、左足第2、3、4、跖骨骨折。 西医诊断：左内外踝骨骨折、左足第2、3、4、跖骨骨折。 诊断依据 ： （1）主因左下肢被车撞伤肿痛、畸形、功能活动受限. ( 2 )临床症状与体征：左小腿肿胀严重，局部有青紫淤斑，压痛明显，踝关节及足部明显畸形， 纵向叩击痛（+），可触及明显骨软及骨擦音，小腿前侧约有1-3cm长的皮肤擦破伤，足背动脉可触及，足趾活动差。左踝关节伸曲功能受限。 （3） x线片（2005年7月27日本院）显示：左内踝可见骨质连续中断并向内下移位,外踝见一长斜形无移位骨折线.足