工伤保险待遇审核与管理.ppt

工伤保险待遇审核与管理 一、工伤保险待遇的项目 职工因工作遭受事故伤害或者患职业病后，可享受工伤保险待遇有：工伤医疗及康复待遇、停工留薪期待遇、伤残待遇、工亡待遇。 1、医疗及康复待遇 包括工伤治疗待遇，康复性治疗待遇，辅助器具的安装、配置待遇以及有关补助待遇（住院伙食补助费、就医和配置、维修、更换辅助器具的交通食宿费）。 2、停工留薪期待遇 职工因工伤需暂停工作接受治疗的，原工资福利待遇不变；生活不能自理的还可享受护理待遇。 3、伤残待遇 根据不同的伤残等级，工伤职工可享受一次性伤残补助金、伤残津贴、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金以及生活护理费等。 4、工亡待遇 职工因工死亡，其直系亲属可以按规定领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。 二、工伤保险待遇标准 （一）工伤医疗及康复待遇 1、工伤医疗待遇 根据《工伤保险条例》第二十九条规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。 （1）职工治疗工伤，所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付； （2）职工住院治疗工伤的，由所在单位按照本单位因公出差伙食补助标准的70%发给住院伙食补助费；经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医的，所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因公出差标准报销。 2、康复性治疗待遇 根据《工伤保险条例》第二十九条规定，工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行康复性治疗的费用，符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。 3、辅助器具配置待遇 （1）根据《工伤保险条例》第三十条规定，工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。我省工伤职工配置辅助器具的项目和费用标准按《河南省工伤职工辅助器具配置项目及费用限额标准》执行。 （2）因配置、维修、更换辅助器具发生的交通及食宿费用由用人单位按本单位职工因公出差标准报销。 4、工伤医疗及康复待遇说明： （1）超出工伤保险诊疗项目、药品目录和住院服务标准部分费用，工伤保险基金不予支付；超出河南省辅助器具配置项目及费用限额标准部分费用，工伤保险基金也不予支付。 （2）非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。 （二）停工留薪期待遇 1、停工留薪期 根据《工伤保险条例》第三十一条、《河南省实施〈工伤保险条例〉暂行办法》第二十五条规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，实行工伤停工留薪期。停工留薪期是职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的期限。工伤停工留薪期应当根据伤情的具体状况来确定，一般不超过12个月。停工留薪期的时间，由工伤协议医疗机构提出意见，经劳动能力鉴定委员会确认并通知有关用人单位和工伤职工。伤情严重或者情况特殊需要延长治疗期限的，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。 2、停工留薪期内的待遇 根据《工伤保险条例》第三十一条、《河南省实施〈工伤保险条例〉暂行办法》第二十五条及豫劳社工伤〔2005〕4号文第十三条的精神，工伤职工在停工留薪期内除享受工伤医疗待遇外，还享受以下待遇： （1）在停工留薪期内原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付；（2）生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。经收治的医疗机构出具证明，由所在单位派人陪护或者按照统筹地区上年度职工月平均工资40%的标准按月发给陪护费；（3）工伤职工在停工留薪期期间，用人单位不得与其解除或终止劳动关系以及做开除、辞退处理。 （三）职工因工致残评定伤残等级后享受的工伤保险待遇《条例》规定伤残待遇标准 1、职工因工致残被鉴定为1-4级伤残  享受的待遇  根据《工伤保险条例》第三十三条和《河南省实施〈工伤保险条例〉暂行办法》第三十条规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病，因工致残评定伤残等级后，被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：  （1）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：一级伤残为24个月的本人工资，二级伤残为22个月的本人工资，三级伤残为20个月的本人工资，四级伤残为18个月的本人工资； （2）从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为：一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为