二级中医医院评审标准实施细则(2013年版)对中医病历书写的要求.pptVIP

3.5严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。（25分 沈煜春 第一部分 中医药服务功能 第三章 临床科室建设 3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。（27 分） 3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。 抽查本年度5份归档病历。 查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣1 分。 临床科室病历检查操作表 省（自治区、直辖市） 中医医院 科室（1） 指标3.2.4 上级医师指导下级医师 序号 科室 病历号 1、辨证分析:有（ ） 无（ ） ； 2、治法处方讲解:有（ ） 无（ ） ； 3、用药讲解: 有（ ） 无（ ）。 3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。 中医病历书写基本规范 病例讨论有中医内容 (疑难病例讨论：确诊困难或疗效不确切病例；术前讨论，死亡病例讨论） （急危重症病例诊治讨论） 抽查5份讨论病例。 未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣 1 分。 指标3.2.5 开展病例讨论 讨论记录 中医内容:?有（ ） 无（ ） 3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施（ 21 分） ★3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少2个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。 3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。 抽查3份运行或归档病历。 3.3.4每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。 3.3.5手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。 查阅相关资料，抽查5份手术病历。 未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣 1 分 3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（ 13 分） 3.4.1医院至少2个以上科室实施常见病及优势病种中医临床路径，并制定实施方案。 3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。 抽查2个科室，每个科室抽查2份运行或归档病历 无临床路径表单，每份病历扣1分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣1分。 3.5 严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。（25分）