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第一章? 食管疾病 第一节? 反流性食管炎 【诊断】 1.主要症状为烧心，多在餐后一小时发生，间歇性胸骨后或剑突下烧灼、刺痛或绞痛，于饮酒、饱餐、进油腻餐或刺激食物、躯体前倾、卧位或用力屏气时加重。疼痛常向胸骨两侧、肩胛区或两臂放射，碱性药物可减痛。常有酸、苦味的胃内容物流至咽甚至溢入口腔，引起咽部不适或口咽部吞咽困难。胃内容物吸入呼吸道后可致咳嗽、气管炎、夜间喘鸣等。严重者可有吞咽困难，慢性少量出血或贫血。 2.胸骨后痛亦是本病的常见症状，以胸骨后、剑突下为主。 3.反酸与反食。反流多为不消化食物、胃酸等。 4.实验室检查：部分病人血红蛋白下降，粪潜血可阳性。 5.钡餐检查：可见中下段食管粘膜皱襞紊乱、不规则、增粗。头低位时可见胃内钡剂向食管反流，卧位时可显示食管体部及下食管括约肌排钡缓慢。重者可见食管溃疡或狭窄。部分病人可合并滑动型食管裂孔疝。 6.内镜及活组织病理检查：有反流性食管炎的病理改变及胆汁反流存在。可分5级：0级为正常粘膜；级为单个或几个非融合性病变，表现为充血或伴有渗出的非融合性病变；级为融合性病变，但尚未呈环周病变，表现为充血、糜烂和渗出；级为环周病变，表现为糜烂和渗出；级呈慢性病变，表现为溃疡、狭窄、纤维化的巴雷特（Barrett）食管。 7.食管pH及压力测定：约1/2病人示下食管括约肌静止压降低，松弛时间明显延长，24h连续监测更有价值。此外，食管体部出现低幅收缩波及蠕动障碍。有食管裂孔疝者，下食管括约肌呈明显双峰型高压带（两个高压带）。近来24h连续食管pH监测已成为测定有无酸性反流的金标准，包括食管内pH＜4的百分比，卧位和立位时pH＜4的百分比，pH＜4的次数，pH＜4持续5min以上的次数以及最长持续时间等指标。 8.食管滴酸试验阳性。 9.胃食管闪烁显像，可估计胃食管的反流。用同位素标记的液体观察平卧位及腹部加压时有过多的胃食管反流。 【检查】 钡餐检查。 胃镜及活组织病理检查。 食管pH及压力测定。 食管滴酸试验。 胃食管闪烁显像。 40岁以上病人应做心电图及冠心病方面的检查，以排除心源性胸病。 【治疗】 1.一般治疗：饮食宜少量多餐，不宜过饱，忌烟、酒、咖啡、巧克力、酸食、过食。壁免餐后即平卧，卧位床头抬高20~30cm，裤带不宜过紧。尽可能避免服用抑制食管和胃动力的药物。 2.促动力剂的应用：包括甲氧氯普胺（胃复安）、多潘立酮（吗丁啉）、西沙比利（普端博思），均为10~20mg，3~4/d。睡前和餐前服用，能促进食管、胃的排空，增加下食管括约肌（LES）的张力。 3.降低胃酸 （1）制酸剂：氢氧化铅凝胶、硫糖铝（胃溃宁），磷酸铝凝胶（吉福士凝胶）等。 （2）组胺H2受体拮抗剂：西咪替丁（甲氰咪胍）、雷尼替丁（善胃得）、法莫替丁。 （3）质子泵抑制剂：有奥美拉唑（洛赛克）和兰索拉唑（达克普隆）等。 （4）联合用药：为促动力剂、制酸剂和抑制胃酸分泌药物的联合应用，有协同作用，能促进食管炎的愈合。 4.内镜扩张治疗：伴有严重的食管狭窄、进食困难，可考虑进行内镜扩张治疗。但在扩张后，仍需要进行抗反流治疗。 5.手术治疗：主要为症状严重，停药后症状很快出现以及有严重并发症，治疗无效者。 ? 第二节? 弥漫性食管痉挛 【诊断】 1.多数病人可有胸骨后或胸骨下疼痛，或仅有进食后疼痛，重者痛似“冠心病”，并向颈、肩、背部放射。可有情绪激动或进冷食引起，时间自数分钟至一小时不等。一般不影响吞咽，服用硝酸甘油或镇静剂后可缓解。约半数病人有吞咽困难，须大量饮水以促进食管排空。部分病人有厌食、烧心。偶有消瘦。 2.大多数病人体检无明显异常，实验室检查无特殊。 3.其他检查 （1）咽水试验：咽水至上腹部听到喷泻声，正常为5～10s，本病病人明显延长或听不到明确的喷泻声。 （2）食管吞钡检查：约半数病人可见异常，表现为：吞钡后食管下段蠕动减弱，显示被动性扩张。蠕动波只达主动脉弓；食管下2/3出现强烈的不协调的非推进性收缩；严重典型病例食管外形呈一系列同轴性狭窄；腔内钡柱被隔断成串珠样，螺旋状，或形成假性憩性，此外可暂时出现扩张；大多数病例食管无扩张，一旦钡剂到达食管下段，亦能正常排空。 （3）胃镜检查：可见食管痉挛。注意除外恶性肿瘤，必要时活组织检查。 （4）食管测压：LES压力及松弛功能正常。食管体部蠕动异常：多发生于食管中、下段；高幅，宽大，畸形蠕动波，波幅＞20kPa，收缩持续时间＞6s；多发性非传导性蠕动波，多发性反复收缩以及不伴咽下的自发性，高压的非传导性收缩；正常传导性蠕动波存在；食管体部蠕动速度减慢，＜0.8～1.5cm/s；LES水平压力及功能多大致正常，偶有高压和松弛不全。有条件可应用24h食管压力监测。 4.激发试验：多应用于以上检查不能确诊者，可应用腾喜龙或胆囊收缩素。腾喜龙10m