第五章颅脑损伤患者的护理.docVIP

第五章 颅脑损伤头皮损伤帽状腱膜下血肿骨膜下血肿头皮血肿头皮血肿(s hematoma)多所致帽状腱膜下血肿骨膜下血肿帽状腱膜下血肿皮下血肿(s hematoma)：出血局限在皮下，不易扩散，有时造成颅骨凹陷骨折的假象。帽状腱膜下血肿(subgaleal hematoma)：出血弥散在帽状腱膜下的疏松结缔组织，血肿可迅速扩散，有的甚至使整个头部明显变形，谓“牛头症”，头皮触之软，有波动感骨膜下血肿(s hematoma)：多伴有颅骨骨折，血肿局限在颅骨外膜和各颅骨缝线连接的区域之间，一般不跨越骨缝线，触之可有波动感。较小的血肿可在吸收血肿，均应早作切开引流，同时全身应用抗菌药物治疗。头皮裂伤 头皮裂伤(s) 是指累及头皮表层或全层且无组织缺损的损伤，是常见的开放性头皮损伤，多为锐性切割或较大的钝力直接作用所致。锐性切割伤伤口整齐钝性损伤在头皮裂开的边缘呈锯齿状并有头皮的挫伤和擦伤。由于头皮血管极为丰富，皮下组织致密伸缩性小，故一旦头皮断裂，血管不容易收缩，出血甚多且不易自行停止。头皮裂口较大时，常可在短时内因大量失血造成血性休克。头皮裂伤在紧急处理时主要是止血。最常用的方法是加压包扎，头皮撕脱伤和头皮缺损头皮撕脱伤由于损伤范围太广，常常伴有头皮缺损，处理时应注意以下几点部分撕脱伤的患者，要确认尚存的蒂部是否有足够的血流供应撕脱的皮瓣，如不然则应按完全性撕脱伤处理但不要切断尚存的联系否则术后常发生大片的头皮坏死。全性撕脱伤时，应将撕下的头皮彻底清洗、消毒（不用碘酊）后，切除皮下组织制成皮片（越薄越好），紧贴于创口周边稀疏缝合还原（注意修复耳廓和眉毛）。 皮撕脱伤同时伴有头皮缺损时，可根据情况作减张切口或弧形皮瓣转移，然后再行身体其他部位如腹部或大腿内侧取皮覆盖伤口。 头皮全层撕脱，无法取回再植时，颅骨大面积暴露而无组织覆盖，可于清创后时行颅骨间隔钻孔术，骨孔深及板障，间隔约１cm，待板障生出肉芽组织后，再行植皮手术。意有无颈椎损伤，如有同时按颈椎损伤处理。 第二节 颅骨损伤颅骨骨折是颅骨受外力作用所致的颅骨结构改变，骨折的形式通常与外力作用的方式和程度有关。外力的作用面积越大，速度越快，颅骨的损伤越重。骨折（包括骨缝分离）凹陷骨折粉碎性骨折；按骨折与外界是否相通，分为开放性与闭合性骨折，开放性骨折和累及鼻窦的颅底骨折有合并骨髓炎和颅内感染的可能。受到外力作首先发生颅骨的变形，颅骨暂时向内弯曲；外力作用消失以后，颅骨借助自身的弹力回复原形。外力的强度超过了颅骨的弹性限度，发生骨折。骨折跨越大血管（如静脉窦，脑膜中动脉等）的线形骨折要注意观察病情变化，警惕硬脑膜外（下）血肿的。骨折：骨折线多为纵形，累及额骨的眶板和筛骨，出血可经前鼻孔流出，或流入眶内，后者在眼睑中或球结膜下形成瘀血斑，出血多时则在眶周广泛瘀血形成所谓熊猫眼征。脑膜，脑脊液可经额窦或筛窦经前鼻孔流出，成为脑脊液鼻漏。空气经此途径进颅腔成为外伤性气颅或颅内积气。筛板视神经孔骨折或当骨折累及眶上裂时，可出现相应的嗅觉视觉和眼球运动神经的损害症状。颅中窝骨折：骨折线多为横形，骨折部位累及蝶骨或蝶窦，出血或脑脊液可经蝶窦由鼻孔流出累及颞骨岩部，脑膜，骨膜和鼓膜均有破裂时，出血或脑脊液漏则经外耳孔流出；若鼓膜完整，脑脊液则经咽鼓管流往鼻咽部，可误认为是鼻漏；累及蝶骨或颞骨的内侧部，可损伤垂体或第～脑神经；累及颈动脉海绵窦段，可造成颈动脉海绵窦瘘搏动性突眼和颅内杂音；破裂孔和颈动脉管处的损伤，可造成致命性鼻出血和耳出血。 颅后窝骨折：骨折线多为纵形累及颞骨岩部侧时，多在伤后～内现乳突部皮下瘀血（Battle征）；累及枕， 2.临床治疗的特点 （1）颅盖骨折 1）单纯线性骨折：本身无需特殊处理， 但应警惕继发性脑损伤，尤其是硬脑膜外血肿。 2）凹陷性骨折：凹陷性骨折出现下列情况者需手术治疗：①骨折凹陷深度大于1cm；②骨折位于重要脑功能区；③骨片刺入脑内或压迫脑重要部位，引起神经功能障碍者，如癫痫、失语、偏瘫等；④颅内压持续升高，CT示中线结构移位，有脑疝可能者；⑤开放性颅骨凹陷骨折者。 （2）颅底骨折： 颅底骨折本身无特殊治疗，重要的是它的并发症。脑脊液漏者应视为开放性颅脑损伤来处理，漏口严禁堵塞，不宜做腰椎穿刺，尽可能避免擤鼻，咳嗽和打喷嚏，这些都可能造成颅内积气加重和逆行感染。伤者取头高卧位休息，给予抗菌药物治疗，绝大多数漏口可在伤后１～２周内自行愈合。如果１个月后仍未停止漏液，可考虑手术修补硬脑膜。颅内积气者，多数不必处理，气体可在２～３周内完全吸收；个别情况伤后气体不断增加，有颅内压增高时，可行开颅钻孔放气或直接行瘘口的修补手术。脑神经损伤者，可用神经营养药物或血管扩张药物治疗，不完全损伤者多数可以自愈；伤后早期出