医疗安全管理与医疗风险防范天水一院马致祥.ppt

* * 六、术前讨论制度： (一)对患者病情较重或手术难度较大，尤其是重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术及特殊患者的手术（即手术分级管理中三级、四级、特殊手术），必须进行术前讨论。 (二)术前讨论会由科主任或副主任医师以上专业技术职称资格的医师主持，科内所有医师参加，手术医师必须参加。参加人数必须在五人以上，必要时可邀请护士长、责任护士、麻醉医生、手术护士及医务科人员参加讨论会。 * 六、术前讨论制度 (三)目的是明确术前诊断、手术适应症、评估术前准备情况、有无手术禁忌证、可实施的各种治疗方案（包括手术方案）的优缺点，最终选择一种较为适宜的手术方法、拟定的手术方案术中及术后可能出现的意外情况及对策，术后观察事项、护理重点等。讨论内容包括： 1）讨论日期、地点，主持人、参加者姓名、职务(职称)； * 六、术前讨论制度 2）按发言人顺序具体记录发言内容：主管医师的病情简介、术前准备情况（包括术前患者身体状况、必要的术前检查、影响手术的不利因素、预防性使用抗菌药物等）、有无手术禁忌证、手术指征、是否履行了手术同意书签字手续(须手术者或第一助手负责谈话签字)、麻醉方式、入路、切口，手术步骤、术中注意事项、手术及麻醉可能出现的意外、并发症及防范措施、术后注意事项，预后估计、术后治疗、护理等患者思想情况与要求等。记录者签名，主持人总结并审签。 * 六、术前讨论制度 (四)对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2—3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。 (五)每一份术前讨论病例均须记录于科室台账《术前讨论记录本》并保存原始手稿。 * 七、死亡病例讨论制度 （一)凡死亡病例，一般应在死亡后一周内召开，对于特殊及意外死亡病例，应及时讨论并限24小时内完成，同时报医务科和院领导。特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应动员家属做尸检，凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字，并保留于病历中，做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行讨论。 （二)死亡病例讨论的目的是进一步明确死亡原因和性质，检查医疗、护理工作中存在的问题，总结经验教训，提高医疗质量和业务水平。 （三)死亡病例讨论由科主任或副主任医师以上专业技术职称资格的医师主持，本科医师、护士和有关人员（必须五人以上）参加，必要时可请相关科室医师、临床药师或病理科医师及医务科参加。 * 七、死亡病例讨论制度 （四)讨论程序??? 1）经治医师汇报病情，包括：入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等。 2）其他医师发表的分析意见。 3）记录者签名，主持人总结并审签。 * 七、死亡病例讨论制度 （五）死亡病例讨论要有完整记录，记录在病历中(另立专页，在顶行适中位置表明“死亡病例讨论记录”)和死亡病例讨论记录本中并保存原始手稿。内容包括： 1）讨论日期、地点，主持人、参加者姓名、职务(职称)； 2）病人姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、职业、工作单位、住址、入院日期、死亡日期和时间、死亡原因、死亡诊断（包括尸检和病理诊断）； 3）参加人员发言纪要，重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验教训及本病国内外诊治的进展（综述或按发言人分列均可）。 * 八、查对制度 诊疗措施实施前、实施过程中和实施后的核查制度。 包括临床科室、手术室、各医技科室、供应室、特殊检查室等科室的查对制度。 执行医嘱时的“三查七对”制度是比较重要的、经常考核的查对制度。 * 九、病历书写基本规范与管理制度 病历（门诊、急诊和住院）要符合卫生部《病历书写基本规范（试行）》的规定，病历管理要符合卫生部《医疗机构病历管理规定》的要求。 主要通过检查病历质量和病案室管理情况反映。详见2012年57号文。 * 十、交接班制度 临床医师： (一)病区值班需有一、二线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师、副主任医师或主任医师。部分人员紧张的科室，一线值班人员可为主治医师、副主任医师，进修医师及无执业医师资格的医师不得单独值班。 (二)病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于交班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。如值班医师未能按时到岗，交班医师不得提前离开，并应及时向科主任或院部总值班报告，按“不接不交，不交不接”的规定交接班。 * 十、交接班制度 (三)对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班并签字，注明日期和时间。 (四)值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师