医患沟通重点病历书写的风险意识和证据意识.ppt

七、医护人员人身安全防范意识 时刻注意激动患方肢体动向 三十六计，走为上，跑得了跑，跑不了打，正当防卫，利用手边所有可用武器 熟悉医院逃生路线 科室重视，常常提醒 医院重视，制定预案，心理疏导 谢谢大家！ 应写明：“因为怀疑患者有可能是某某病变，建议采用某某检查或治疗，因患方拒绝，可能会影响疾病的明确诊断，延误治疗，由此而引起病情发展恶化甚至死亡及无法详尽的其他可能出现的不良后果。患方已获知并清楚所作决定有可能带来的风险和结果。” 五、医患沟通与风险防范 4、告知义务的免除： 保护性医疗需要（指患者本人） 依据一般生活经验可以感知 患者处于危急状态：可暂缓或事后，也可同时进行，切忌随意以此为借口不书面告知，不良结果之后患方不可能签字。 五、医患沟通与风险防范 5、选择权利： 选择同意： 选择不同意：是患方对医疗措施的拒绝，该医疗行为即不能实施，只能将其他可行的医疗措施提供给患方选择，再次做出决定；患方选择不同意还意味着患方自愿承担不采取该医疗措施所造成的医疗风险，如时间延误等（时间延误也需用相关的记录来证明） 弃权：充分告知后，不表示同意与不表示不同意，要么拒绝签字要么由医师帮助选择。如果患者弃权，一般认为应视为不同意，其后果与患者表示不同意时相同。所以，患方意见不能留空白。 五、医患沟通与风险防范 6、具体的告知内容： 手术告知：《病历书写规范》23条：手术同意书指术前经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名、签字时间等。 手术告知的内容： 疾病本身的危害，明确手术价值，选择手术的可行性及益处 手术治疗的目的，程序及中远期后果 手术风险、并发症、拟定的防范措施 提出治疗建议，供患方选择 手术风险： 一般风险：。。。。病灶切除不全、难以切除、复发、效果不佳等 具体手术风险： 具体病人的特殊风险。 扩大手术、改变手术方式须另行沟通 特殊检查/诊疗的告知： 《医疗机构管理条例》33条《侵权责任法》55条再次规定，与手术告知并列，突显重要性。 有一定危险性，可能产生不良后果的检查诊疗 1、侵袭性损害 2、需要患者承受一定痛苦 3、过程中使用药物具有明确的严重毒副作用 4、需要约束患者的自由和行动 5、对疾病诱发危险 有一定危险性，可能产生不良后果的检查诊疗 1、负面影响和并发症 2、特殊检查的医学效果和评价（超声） 3、特定患者应当注意的特殊事项。 4、特殊治疗的危险性。（链霉素） 患者体质特殊或病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险； 临定试验性检查/治疗 收费可能对患者造成巨大经济负担的检查诊疗 五、医患沟通与风险防范 替代医疗方案的告知： 有无可替代医疗措施 可替代医疗措施的风险、并发症、意外，性质、程度、范围 可替代医疗措施的疗效和程度 不建议采取此替代医疗措施的理由 五、医患沟通与风险防范 麻醉的告知： 《病历书写规范》24条：内容括一般项目、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测、麻醉风险、可能的并发症和意外，患者意见并签名，麻醉医师签名并填写日期。 五、医患沟通与风险防范 麻醉告知： 介绍麻醉知识和选择麻醉方法的理由 病人麻醉前要配合的方面：胃肠道（禁食水），饱胃又需急诊的患者，即使是局麻也有呕吐和误吸的风险，要重点告知；其他 可能发生的意外和并发症：可能发生的意外情况不能以“麻醉意外”统括，应具体详细告知，尤其是严重不良后果（脑缺氧、脑损害、智力和肢体功能障碍，植物状态、死亡等，应明白无误的告知； 术中可能改变麻醉方式 病人麻醉后需要配合的方面： 五、医患沟通与风险防范 其他： 终止妊娠：《婚姻法》、《人口与计划生育法》，胎儿是婚姻双方产物，需由夫妇双方同意。孕妇声称没有丈夫需亲自写上“没有丈夫”的声明，同意书上要明确规定如果内容虚假由提供需假信息者承担完全责任。 未成年人终止妊娠：必须要告知监护人 胎盘处理：胎盘处理意见书 产妇只能取回健康无传染病的胎盘，有传染病的经告知后将其作为医疗垃圾处理 六、病历书写中的证据意识 律师怎么做： 查医疗项目超出医疗机构许可证核定范围证据； 提供大量网上资料、报刊文章、学术论文或专著证明医疗行为不符合诊疗规范； 医师、护士、医技人员不具备执业资格及其他专门资格； 网上查证医师是否注册； 在病历上直接找毛病； 患方怎么做：秘密录音、录像、写日记详细记录诊疗过程从而否定病历内容真实性，垃圾筐捡废弃记录等。 六、病历书写中的证据意识 诉讼就是打“官司”，打“官司”就是打证据，证据