内镜黏膜下剥离术治疗结直肠病变.PDFVIP

维普资讯 3l6 中华胃肠外科杂查 ?堡!旦箜!Q鲞箜兰塑 竺 !竺!墨坚：』z !：!!!Q：!：兰 · 专 题 论 坛 · 内镜黏膜下剥离术治疗结直肠病变 姚礼庆 周平红 随着消化内镜诊疗技术的不断发展 ，绝大部分结直肠 变基底部的黏膜下层与肌层间有粘连 ，肿瘤可能浸润至肌 息肉、早期结直肠癌和黏膜下肿瘤可以实行肠镜下的切 层组织 ，应列为 ESD禁忌 。 除，而不再需要传统的剖腹手术。内镜治疗 目前普遍采用 三 、ESD手术方法 的方法是内镜黏膜切除术 (endoscopicmucosalresection， 1．手术器械 ：ESD手术使用 的特殊器械有 lT刀 EMR)。EMR有多种手术方式，如透明帽吸引法 (EMR-C)，内 (insulation．tippedknife，图 1a)、钩形电刀 (hookingknife，图 镜圈套法 (EMR．L)等。对于结直肠较大的平坦病变，EMR治 1b)、扁平 电刀 (flexknife，图 1c)和 三角 形 电刀 (triangle 疗只能通过分块切除的方法来进行 ，其结果是不能获得完整 knife，图 1d)(】。上海中山医院目前用于ESD治疗的是头 的病理学诊断资料。肿瘤局部残留和复发的概率也大为增 端屈曲 1mm的针形切开刀 (类似于Hookknife，图1e)。 加。1996年，日本学者首创使用顶端带有绝缘陶瓷圆球的电 2．手术步骤 ：对于肠镜发现的结直肠巨大平坦息肉和 刀 (IT刀)对超过2cm的早期 胃癌病变进行黏膜下剥离一 早期结直肠癌及黏膜下肿瘤进行染色、放大内镜观察和微探 次性切除成功 ，并逐步开展内镜黏膜下剥离术 (endoscopic 头超声检查 ．确定病变范围和深度。(1)标记 ：应用针形切开 submucosa]dissection．ESD)治疗消化道早期癌，使得更多 刀于病灶边缘 0．5—1．0cm进行电凝标记；(2)黏膜下注射： 的消化道病变能够一次性地在内镜下大块完整切除…。目 为使 ESD手术进行得更顺利和安全 ．不同的术者在病变黏 前在 日本 ，绝大多数条件具备的医院已普遍开展 ESD．而 膜下注射不同的液体 ．如生理盐水加靛胭脂加肾上腺素、 国内仅极少数医疗单位才刚刚开始 ESD治疗工作 [2]。 50％葡萄糖液 、甘油、透明质酸钠 、纤维蛋白混合液等 [5]，于 一 、 ESD手术适应证 病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射 ，每点约2ml，可 对于没有淋巴结转移的结直肠局部病变．理论上都可 以重复注射直至病灶明显抬起 ；(3)切开病变外侧缘黏膜 ：应 以进行 ESD。现时 ESD主要应用于以下结直肠病变的治 用针形切开刀沿病灶边缘标记点切开结直肠黏膜；(4)剥离 疗 ：(1)结直肠 巨大平坦息 肉：小于 2cm的息 肉一般采用 病变：应用头端屈曲的针形切开刀于病灶下方对黏膜下层进 EMR切除 ；2cm或 2cm以上的息肉推荐 ESD治疗，一次 行剥离；(5)创面处理 ：切除病灶后对于创面可见的小血管 ， 性完整切除病变 ；(2)早期结直肠癌 ：根据术者经验 ，结合 应用氩离子血浆凝固术 (argonplasmacoagulation，APC)凝固 染色内镜、放大内镜、超声 内镜检查 ，确定结直肠癌的浸润 治疗，必要时应用金属夹缝合创面，复方角菜酸酯栓 (太宁栓 范围和浸润深度，局限于黏膜层和没有淋巴结转移的黏膜 剂)1枚肛纳保护直肠创面。具体操作步骤见图2。 下层早期结直肠癌 ，ESD治疗可以达到外科手术同样的根 四、ESD术后管理 治效果；(3)黏膜下肿瘤：超声内镜检查确定来源于黏膜肌 ESD治疗结束后 ，禁食不禁水 ；常规补液 ，使用抗生素 层和黏膜下层的肿瘤，通过ESD治疗可以