神经外科专家共识--重要.docxVIP

神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识（2012）由刘春光本人整理医院感染（hospital-acquired infection, HAI）是神经外科患者常见并发症，不仅影响患者的预后及转归，同时增加医疗费用，延长住院时间，给患者和社会带来巨大的经济负担[1]。为规范神经外科患者医院感染的诊治工作，中华医学会神经外科学分会、中国医师协会重症医学医师分会和中国病理生理学会危重病医学专业委员会共同发起该共识的撰写，组织了国内34位相关领域专家学者，成立了5位专家组成的共识编写秘书组，对近年来神经外科医院感染的流行病学、病原学及耐药现状、临床诊断和治疗的最新文献进行整理分析，经2次共识制定会及2轮函审，反复讨论，最终形成《神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识》，供临床医务人员参考。神经外科医院感染总论神经外科医院感染发生率与常见部位医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。但不包括入院前已出现或入院时已存在的感染[2]。美国疾病控制与预防中心（CDC）规定医院感染为患者在住院48h以后发生的感染[3]。神经外科医院感染发生率神经外科患者具有病情重、住院时间长、手术创伤大、侵入性操作多、昏迷及卧床时间长等特点，因此医院感染发病率较高。近期临床研究显示，我国神经外科医院感染患病率在6.37%~9.6%[1,4,5]，高于同期平均医院感染患病率的3.23%[1]。神经外科ICU的医院感染患病率更高，约为20%，这是因为ICU患者病情更重，侵入性医疗操作更多，且ICU病房较易发生耐药菌株流行，更易发生感染[6,7,8]。神经外科医院感染常见部位神经外科医院感染主要包括下呼吸道感染、泌尿道感染、手术部位感染等。一项荟萃分析对38834例神经外科住院患者的分析显示：呼吸道感染占神经外科医院感染的54%，泌尿道感染占14.0%，手术部位感染为13.2%，血源性感染为2.8%[9]。本共识就神经外科医院感染中最常见的医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia, HAP）和手术部位感染（surgical site infection , SSI）的病原菌分布及抗感染治疗进行详细阐述。神经外科医院感染常见病原菌与耐药现状神经外科常见病原菌神经外科医院感染病原菌包括革兰阴性菌、革兰阳性菌和真菌，以前二者为主。革兰阴性菌约占神经外科医院感染病原菌的59.8%~80.3%[5,10,11]，其中铜绿假单胞菌、大肠埃希菌最常见，其次为肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等[4,7,10-12]；革兰阳性菌占神经外科医院感染病原菌的15.1%~43.1%[5,10,11,13]，主要是凝固酶阴性葡萄球菌以及金黄色葡萄球菌[4,7,10-12]。HAP的主要致病菌中，革兰阴性菌以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和不动杆菌属最常见, 革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌最为常见[13-15]。术后颅内感染以革兰阳性菌多见，占颅内感染分离菌的比例可达47.2%，革兰阴性菌约为45.7%[16]。脑脊液分离菌中最常见的包括凝固酶阴性葡萄球菌、鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌等[17,18]。神经外科常见病原菌耐药现状神经外科医院感染主要病原菌耐药情况严重。革兰阳性菌中，金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对甲氧西林耐药率分别高达68%和93.3%[19]，对常用抗菌药物均高度耐药，但对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺仍保持高度敏感性[10]。革兰阴性病原菌中肠杆菌科细菌产生ESBL的比例可高达75%[19]，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对阿莫西林、环丙沙星、庆大霉素、多数三代、四代头孢菌素均显示较高的耐药率，对碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星等耐药率低。铜绿假单胞菌对碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、阿米卡星、环丙沙星的耐药率较低，但是近年来对碳青霉烯类和三代头孢菌素的耐药率逐渐增高，部分地区亚胺培南的耐药率高达36.4%[19]。鲍曼不动杆菌对多数临床常用抗菌药物的耐药率均超过30%，仅对头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素和替加环素等保持较低的耐药率[10]。神经外科预防用药和经验性治疗选择抗菌药物应考虑主要病原菌的药物敏感性。感染危险因素神经外科医院感染危险因素主要包括侵入性操作、意识障碍、高龄、住院时间长等[1,10,20]。侵入性操作是神经外科医院感染的首要危险因素[1]。侵入性操作造成机械性损伤，破坏机体正常的防御和屏障机制，使得医院感染的风险增加。有报道神经外科置管28天（导尿管、口插管、气切插管），医院感染发生率达100%[8]。意识障碍患者呼吸道保护性反射减弱，且存在食道下段括约肌功能损害和胃排空延迟以及呼吸和吞咽协调障碍，另外意识障碍患者常因颅内压增高发生呕吐，更增高