腰椎管狭窄的术前讨论.docVIP

关于腰椎管狭窄症的专家讨论 党耕町（北京大学第三医院）：腰椎管狭窄症和腰椎管狭窄是两个概念，容易混淆。腰椎管狭窄症的“症”指的是间歇性跛行。腰椎管狭窄症的提出是在探寻间歇性跛行的原因时产生的。腰椎管狭窄症分为中央管狭窄和神经根管狭窄，退变性腰椎管狭窄症患者中有多数属于神经根管狭窄。神经管狭窄多表现为一侧下肢的间歇性跛行，中央管狭窄则表现为双侧下肢的跛行。诊断腰椎管狭窄症，一般情况下患者存在间歇性跛行。这跟影像学上测量的狭窄与解剖学上的狭窄所测得的数据是并不一致，在治疗上包括保守治疗和手术治疗，手术治疗最根本的问题是减压产生症状节段。如果是神经根管狭窄，应作根管减压而不需要做椎板切除。椎板切除减压适应于中央管狭窄。减压应该有针对性，不应该存在预防性减压。做腰椎融合节段的长短要根据术前评估，不稳的节段要融合，稳定的节段不需融合，长节段融合的问题少见。因为脊椎的融合容易发生平背畸形。 张光铂（北京中日友好医院）：第一，我们今天讨论的这些问题是有症状才诊断，才要进行外科干预。椎管狭窄症，腰椎间盘突出症，甚至包括退变性腰椎侧弯症，都是根据症状来进行治疗，并行外科干预，这样才能不使手术扩大化。要想防止手术扩大化，就要找出症状体征的来源，体格检查，反复仔细地去检查感觉运动反射等，一般都可以查出来。不能仅靠X线或者核磁共振，必要时还需要造影，在有条件的单位还应做CTM来检查.。经过上述检查，基本可以找出致病节段，单纯靠影像学改变而手术则必然使手术扩大化。第二，全椎板切除要解决的问题是中央型椎管狭窄，腰椎的退变是从上腰椎到下腰椎，而症状的产生主要是来自下腰椎，中央椎管压迫超过50%以上才能产生症状，椎管狭窄症状主要来自神经根管狭窄。第三，高龄患者腰椎管狭窄症的诊断要慎重，由于随着年龄出现稳-不稳-稳的一个发展过程。因此老年人的治疗应该根据具体情况采取有限的手术，我认为老年患者并发症多，治疗重点应该放在责任部位，有限的手术，少作融合，少做固定。 徐荣明（宁波市第六人民医院）：退变性腰椎管狭窄，手术应该根据患者症状与影像学检查来确定，手术光靠经验或影像都是不够的。退变性腰椎管狭窄手术与否主要是根据临床症状，而手术方式则要依据影像学分型。腰椎管狭窄症并椎间盘突出，如果突出是在狭窄的范围之内应同时处理。椎间融合率最高。如果椎间盘突出位于狭窄范围外，要看是否有症状，如果无症状或不是主要症状，可以不处理。退变性腰椎管狭窄手术的目的是减压，我赞成有限的固定。减压范围之内有不稳定而固定，如果整个减压范围都不稳，就应长节段固定。高龄患者的手术是治疗全身疾患的一部分，首先要考虑合并症的情况。手术的目的首先是改善高龄患者的生活质量。手术时间要短，简捷有效。因此要有限减压，全椎板切除是首选的最有效最快捷的方法。固定时，骨质疏松患者可以增加钉子的直径，强度，还可以考虑其他的方法，如钉子的方向等。固定融合，我的意见是不另外取骨，减压拿下来的骨头是最好的。 王欢（中国医科大学第二附属医院）：腰椎管狭窄症长节段手术减压范围还是要根据临床症状明确责任节段。我们对于影像学的认识还有一个过程，患者平卧位中立位影像不能代表站立位过伸立位过屈位片和斜位片。从循证医学上讲，两者结合更有利于判断减压范围。腰椎管狭窄症合并椎间盘突出应同时处理。腰椎间盘突出膨出合并腰椎管狭窄，一般不予切除，以免造成椎间不稳。长节段固定融合范围主要取决于我们对不稳节段的判断，腰椎管狭窄不需要做预防性减压，倾向于有限的减压和适当融合范围。椎小关节破坏程度小于50%，不影响稳定，减压和固定应分开。高龄本身不是影像融合的直接因素，影响融合的因素包括腰椎的稳定性，骨质疏松的程度，还有人体器官的功能和耐受手术的情况。 彭宝淦（武警总医院）：（1）影像学上椎管狭窄不等于临床上的椎管狭窄症，要结合临床作出诊断，腰椎管狭窄症症状多体征少，单靠临床医生的检查确定狭窄节段很困难，影像学检查是个重要的辅助手段。大部分椎管狭窄不需要手术。非手术治疗可以减轻症状，只有小部分才需要手术。（2）腰椎管狭窄合并明显的椎间盘突出，应该在减压的同时把椎间盘切除。（3）高龄患者合并椎管狭窄，由于全身情况问题多，所以选择地融合固定是一个恰当的选择，可以有效地减少术后并发症。 池永龙（温州医学院第二附属医院）：（1）椎管减压以开窗减压疗效较为可靠，开窗方式可选择椎板下潜行减压，如果做椎板切除，术后瘢痕粘连的问题不能解决。内固定范围和方式应根据出现症状的节段确定，“责任”阶段就是减压固定的节段。固定应该是有前提的，如果椎体前缘骨桥形成，就不需融合固定；如果在动力位X线片上发现动力性不稳就应该做融合固定。（2）如单节段固定，且关节突切除少于50%，可不用横连，因为4枚钉子是一个平面，很稳定。跨节段固定，因为要通过2个运动单位，则必须要加横连。如果超过3个