先天性肾盂输尿管连接部梗阻24例治疗研究.docVIP

先天性肾盂输尿管连接部梗阻24例治疗研究摘 要 目的：探讨肾盂输尿管连接部(UPJ)梗阻的最佳治疗方案。方法：报告24例UPJ梗阻的治疗情况，16例行Anderson-Hynes肾盂成形术，其中2例巨大及重度肾积水者加做肾内翻折叠术，1例行肾盂瓣输尿管成形术，4例行Y-V成形术，3例行肾切除术。全部病例均放置输尿管支架引流。结果：15例行Anderson-Hynes肾盂成形术者术后症状消失，大部份患者复查TVU显示肾盂明显缩小，肾功能改善，UPJ处蠕动良好。1例吻合处狭窄，再次放置双J管8周后治愈。1例行肾盂瓣成形及4例行Y-V成形术者，术后复查肾积水有改善，可是肾盂缩小不明显，UPJ处蠕动频率改善不明显。结论：Anderson-Hynes肾盂成形术为最佳术式。 关键词 先天性肾盂输尿管连接部 梗阻 Anderson-Hynes肾盂成形术 2008年1月～2011年5月收治肾盂输尿管连接部梗阻患者24例，根据治疗方法，总结报告如下。 资料与方法 一般资料：本组男16例，女8例；年龄10～45岁，平均27岁。病变位于左侧者14例，右侧10例。20例主要为腰腹部间歇性疼痛，少数伴有肾绞痛史或高血压，13例有肉眼血尿或镜下血尿，5例频发尿路感染，10例可扪及腰部包块，6例伴结石，3例并发患肾严重感染或积脓。本组病例均经KUB加IVU检查，7例患肾不显影或未见造影剂突然终止于肾盂输尿管连接部，17例表现不同程度的肾盂、肾盏扩张或显影延迟，其中直接显示UPJ狭窄者仅8例。20例行逆行肾盂造影，4例在B超引导下行穿刺肾盂造影显示肾盂输尿管连接部狭窄。本组中22例入院后行B超或利尿性B超检查，如超声检查有肾积水征象而无输尿管扩张即可获得诊断。如超声有输尿管扩张则提示输尿管远端有梗阻(由于返流或狭窄或两者兼有)。B超检查还提供肾体积及肾实质厚度，肾积水程度，是否肾内或肾外肾盂及有无并发结石等情况。肾盂尿液分析24例，结果显示尿液pH＜8.0者18例，白细胞(+～++)/HP以上或脓尿者11例，除1例尿培养有大肠杆菌生长外，肾盂尿培养均有致病菌生长。24例病例生化检查及肾功能检查基本正常。 手术方法：首选手术方式为离断性肾盂成形术，由于切除了具有肌细胞发育异常的部位，故该手术效果最好。现对24例患者采用Anderson-Hynes术式，成功率达96.5%。手术要求吻合口宽广，低位，呈漏斗形，缝合严密而无张力，肾盂不要残留过多，输尿管应与肾盂下极做斜吻合，保证尿液引流通畅。为避免肉芽组织形成，造成吻合口狭窄，应采用刺激较小，可吸收的合成线，如Dexon线作为缝线，即使吻合口有感染时也具有很强的耐受性。术中放置双“J”管内引流，术后3个月后行膀胱镜下拔管术。年龄＜10岁者放置国产肾造瘘支架管外引流，术后4～6周行泌尿系B超检查，根据吻合口通畅情况拔出外引流管。术中肾盂输尿管吻合口旁常规放置负压引流管，术后根据负压引流量酌情拔管。如有肾浓缩功能不良而肾不显影时，可术前做利尿性肾图予以确定，了解分肾功能，―般患肾功能在10%以上，可以考虑保留患侧肾脏，梗阻解除后，肾功能有所改善。 结 果 全组患者术后均未出现漏尿和肾盂输尿管连接部再次狭窄，双J管及肾造瘘支架管如期拔除。除4例肾切除者外，20例自觉症状消失或明显好转，B超检查提示肾盂积水有不同程度减轻，排泄性尿路造影检查(IVU)示患肾功能恢复良好，扩张的肾盂肾盏缩小，输尿管显影。术后若出现尿漏应检查双J管位置有无移动，必要时重新调整双J管的位置。若术后尿漏持续存在应注意输尿管及肾周引流管引流的通畅。 讨 论 先天性肾盂输尿管连接部梗阻是小儿肾积水的常见原因，本症可见于胎儿至出生后各年龄组，约25%见于1岁。极少数在青少年或成人期才获珍断。本症多见于男性左侧，双侧病变发生率为10%～40%，约2/3病变在一侧。导致肾盂输尿管连接部梗阻的病因：①肾盂输尿管连接部梗阻狭窄：可分为管腔内或管腔外狭窄，管腔内狭窄多为先天性，可因输尿管黏膜皱襞的聚集而发生功能性狭窄，亦可为外鞘膜分离导致黏膜皱襞纵行伸直而发生器质性狭窄；②管腔的病变，如迷走血管，纤维索带对肾盂输尿管的压迫，使尿液引流受阻，是机械性梗阻性肾积水；③妊娠期增大的子宫对输尿管压迫产生机械性梗阻；④内分泌原因使肾盂输尿管张力减低，蠕动减慢，尿液瘀滞而发生输尿管肾盂积水，梗阻多发生在右侧，一般生育后恢复；⑤肾旋转不良：系因异常旋转时肾盂输尿管交界处产生扭曲、狭窄，输尿管跨越肾下极处也可受压，而导致蠕动障碍和通过不畅，多为双侧；⑦输尿管瓣膜形成：可为先天性，亦可为炎性瓣膜形成。当梗阻持续存在，尿液在肾脏内的回流和肾小管的重吸收功能不能继续维持平衡时，肾盂逐渐扩大，压迫肾实质，使肾功能减退，最后肾实质萎缩破