全麻拔管后意外和麻醉并发症探析.docVIP

全麻拔管后意外和麻醉并发症探析2000～2011年实施气管内插管全麻约4000例，其中5例在手术结束拔管后出现意外，并危及患者生命。今报告此5例患者拔管后意外并发症，并对其过程、发生机理、治疗措施等问题进行探讨，吸取经验教训，提早预防，避免今后再发生。 病历资料 例1：患者，男，50岁，87kg，身高178cm。拟定在全麻下行颈前路内固定术。既往有“过敏性鼻炎、慢性咽喉炎、右声带麻痹、基底动脉硬化、鼻中隔偏曲”病史。2009年12月行鼻中隔偏曲矫正术，同月行颈前路椎体开槽减压钛笼植骨带锁钛板内固定术。胸片示双肺未见明显异常，ECG示窦性心动过速合并T波改变，血常规、血液生化检查大致正常。患者入室，HR 101次/分，RR 18次/分，BP 118/78mmHg，SPO2 95%，经吸氧后SPO2上升至99%。麻醉前静注阿托品05mg，地塞米松10mg。麻醉诱导用药依次为咪达唑仑4mg，芬太尼02mg，维库溴铵8mg，异丙酚90mg，诱导平稳，插管较顺利，插入85号钢丝气管导管。术中间断静注芬太尼、维库溴铵，持续泵入异丙酚维持麻醉。手术历时2小时50分，术中芬太尼用量08mg，维库溴铵20mg，异丙酚1200mg，出血约450ml，输液2000ml。手术开始，BP上升，加深麻醉静注乌拉地尔控制，乌拉地尔总量125mg，BP控制在150/85mmHg左右，HR 95次/分左右。术毕患者自主呼吸恢复，呼之有应，躁动不安，明显不耐管，BP上升至210/110mmHg，HR 150次/分，硝酸甘油250μg静注，BP、HR下降不明显，迅速拔管，托下颌吸氧，BP降至180/100mmHg，HR 140次/分，继而又上升至210/119mmHg，患者吸气明显费力，胸廓起伏小，听诊呼吸音弱，SPO2 92%，迅速托下颌手控呼吸，艾司洛尔50mg静注2次，硝酸甘油250μg多次，BP、HR下降不明显，SPO2最高达95%，此时患者大汗，呼之无应，拔管后25分钟静注芬太尼02mg，维库溴铵6mg，直视下迅速插入气管导管（可见喉头轻度水肿），控制呼吸，此时BP降至118/80mmHg，HR 102次/分，SPO2 99%，静注地塞米松10mg，约40分钟后，患者自主呼吸恢复，HR不断增快，静注曲马多100mg，间断静注异丙酚多次，艾司洛尔多次静注，HR控制在140次/分以下，近2小时后患者呼之有应，握拳有力，自主呼吸可，HR不断增快，高至160次/分，新斯的明1mg静注2次，氨茶碱0125入液静滴，再次拔管，拔管后BP上升至190/100 mmHg，HR上升155次/分，SPO2 95%，静注艾司洛尔50mg 2次，硝酸甘油250μg 2次，同时患者侧身躺在推车上且上半身抬高，BP、HR缓慢下降，HR降至100/70mmHg，HR 120次/分，吸氧观察1小时20分钟，患者完全清醒，脱氧SPO2维持在90%，通知科室备好气管切开包，于23：45护送回科室监护。术后第1天随访患者咽喉部不适，声音嘶哑，生命体征正常，抗炎、雾化吸入对症处理，声嘶有所改善，患者于术后12天出院。 例2：患者，女，57岁，53kg，在静脉复合气管插管全麻下行鼻窦手术。胸片示双肺纹理略增多，ECG示窦律并T波改变，生化检查基本正常。麻醉诱导用药依次为咪达唑仑4mg，芬太尼015mg，阿曲库胺35mg，异丙酚100mg，诱导平稳，插管顺利。手术开始静注芬太尼015mg，阿曲库胺15mg，术中持续泵入丙泊酚维持麻醉。手术时间45分，术中共用芬太尼03mg，阿曲库胺50mg，整个手术过程患者生命体征平稳。手术顺利，术中出血5ml，输液700ml术毕意识恢复，呼之睁眼。Sp02 98%，吸痰拔管，拔管后患者能说出自己的名字，10分钟后送回病房。回病房约半小时护士发现患者意识消失，唇发绀，呼吸心跳停止，立即急救插管实施心肺复苏，通过药物支持血压心率，带管送ICU。入ICU诊断为缺氧性脑病，2天后患者高热不退。抢救无效死于肺性脑病。 例3：患者，男，68岁，在全麻下行胃癌根治术，术前有慢性支气管炎12年，冠心病5年。胸片示双肺纹理略增多，ECG示窦性心律，HR 65次/分，生化检查基本正常。采用快速诱导插管静脉复合麻醉，术中循环稳定，手术顺利，术毕符合拔管条件：吸痰后予以拔管。拔管后患者烦躁不安，呼吸困难，SpO2 80%，两肺广泛哮音。立即托下颌面罩供氧，氨茶碱025g，地塞米松10mg，芬太尼20μg，丙泊酚50mg静注。20分钟后患者安静，呼吸平稳，双肺呼吸音清，吸氧SpO2 99%，脱氧15分钟SpO2 96%，送回病房。 例4：患者，男，73岁，90kg，拟定在静脉复合气管插管全麻下行腔镜下右肾囊肿去顶减压术