医院病案电子管理系统建立探析.doc

医院病案电子管理系统建立探析摘 要：长期以来，病案资料的保存一直是医院管理中的一大问题：传统的资料都局限于纸介质条件的限制，我国几乎所有的病案管理资料仍是以仓储式的方法进行保管。无论从书写、收集、整理、利用已经成为医院现代管理发展的瓶颈。管理内容单一，利用相对局限，忽视了病案质量的优势，本文从电子病案系统的建立作详细的阐述。 关键词：医院 电子病案 管理系统 目前随着医疗纠纷，保险纠纷，交通事故纠纷的日益增多，人们对病案的需求量与日俱增，利用率的增高，以及医院规模的不断扩大，电子病案越来越彰显出其重要的地位，它是随着医院计算机管理网络化，信息储存介质――光盘、IC卡等的应用及Internet的全球化而产生的。在不久的将来，纸质病史必然会失去其存在的意义。病案管理正朝着病案文献缩微化，病案储存与检索磁性化和电子化方向发展。 1.医院病案发展趋势 据历史记载，病案形成已有两千多年的历史，病史管理作为一门学科出现是在本世纪20年代，目前我国采用的是纸质病案，部分有条件的医院从20世纪80年代进行了病案的胶片缩微。采用胶片来代替案架。其工作流程为 病案整理――拍照――胶片冲洗――每份病案分装封套――保存――在阅读机上阅读。我院也是少数几家病案缩微单位之一，但费用高，又未购阅读机，无法对所有病史都缩微。20世纪90年代各家医院开始对病案首页实行计算机管理，病案首页记载了病人的基本星系和简单的记录信息，可以通过计算机进行检索，统计，分析。 2.何谓电子病案 电子病案的概念也叫计算机病案，是应用计算机储存管理，传输和重现病人的医疗记录，是对个人医疗信息及相应处理过程综合化的体现其资料完整，数据处理，网络传输，诊疗支援，统计分析等。是纸张病案无法比拟的，该系统提供用户访问完整准确的数据技术和临床决策支持的能力，电子病案是21世纪医院信息系统的核心。 3.电子病案与传统病案的优劣 3.1电子病案的优势 3.1.1易储存，方便管理，电子病案储存于光盘，硬盘和网络中，节省人 ，物资源，占用空间小，保存容量大，时间储存久 3.1.2易检索，实现共享，打破了时空的阻隔，避免了重复检查，有利于远程会诊，为病人得到及时诊治取得了时间。 3.1.3更安全，提高质量。增强了病案的安全性，杜绝了丢失。规范化的模板提供了规范化的病历书写，从而实现了病案的标准化。 3.1.4资源消耗小，仅需要硬盘和服务器的支持便可存储相当可观的病史数量，占用空间小 3.2传统病案所缺乏的 3.2.1存放空间大，时间一久，纸质病案会虫蛀，霉变等其他原因损坏，难以长期保存。 3.2.2检索难，翻阅慢，利用费时费力，不易进行分析对比。 3.2.3普通信息和医疗信息填写不完整，字迹潦草，格式不规范。 3.2.4能源消耗大，纸张在管理上造成其原料的消耗和浪费，不利于环保 4.电子病历的瓶颈 4.1电子病案的法律认定不明确。 病案是法律性文书，涉及到法律方向的问题，纸张病案是有形的，电子病案是由计算机处理生成的，是无形的，阅读时必须依赖计算机设备。其储存信息有虚拟性，活动性及载体与信息相分离的特点。电子病案具有许多的纸张病案不具备的优越性，但目前并未被国家相关法律认可。 4.2电子病案管理的真实性难以确认 在医疗纠纷过程中，医方所提供的证据就是病历，患方经常因为病历的真实性提出质疑，电子病案有易复制，修改，删除等特点，它的原始记录难以确认。修改病史已成为激化医患纠纷的重要因素。 4.3电子病历的安全性得不到保障 电子病案是患者就诊过程中的完整记录，所有病人信息都存放在电脑系统中，涉及患者的隐私，其保密性要求高，是否有完善的系统安全措施，是否有高可靠的软件系统及硬件设备来保证系统无故障运行至关重要。计算机病毒，硬件故障也是令病案管理人员较为头疼的问题之一更容易引起电子病案系统瘫痪，程序和数据遭到严重破坏。 5.实现电子病案的最终解决方案 5.1制定相关的法律来适应病案电子化的发展，是目前急需要解决的问题，电子病案从技术上说：存在着修改容易的优点，但这也是它最致命的缺陷 电子病案不同于纸张病案，容易给人便于造假的印象，这可能会直接影响到患者的根本利益。实际上，纸质病案也存在这造假的可能性，只不过人们从心理的角度更能接受纸张这个看得见的东西而已，从政策和法律上来制定相关的电子病案发展规划和技术要求，规范电子病案的管理制度，打消人们对电子病案的疑惑和不信任是电子病案发展的根本基础和条件。 5.2病史室应当建立电子病案安全保密制度，建立一套完整流程和签收，追踪，归档，借阅，复制，更改等制度及合理的使用机制，配备合格的保密专用这杯防止泄密， 窃密