05研究者自行发起研究案-申请书-97130会议决议-ntuhgovtw.DOC

臨床試驗與研究中心 105年度「研究者自行發起研究案」計畫申請書 一、基本資料 計畫申請編號：NCTRC_________ 計畫類別 □臨床試驗研究案 □先導性研究 主持人 姓名： 職稱： 單位： 電話： 傳真： GSM： E-mail： 協同主持人 姓名： 職稱： 單位： 電話： 傳真： GSM： E-mail： 計畫 名稱 中文 英文 執行期間 自民國 年 月 日起至民國 年 月 日止 研究性質 □基礎研究 □應用研究 □技術發展 □行政配合 □資訊服務 □其他_______________ 研究設計 Phase of study：□Phase Ⅰ □PhaseⅡ □PhaseⅢ □Randomized □Double-blind □Open □Single-blind □Others__________________________________________________ 申請經費 合計： 元 聯絡人/電話 姓名： 電話： 傳真： 手機： E-mail： 本人所提此計畫內容與其他如、、等計畫重複是否二、中文摘要：請以五百字內作本計畫要點概述。(限本頁) 三、英文摘要：Keywords)： 四、經費需求(限本頁) 1.補助臨床試驗研究所需之試劑、藥品及各項耗材之業務費。原則上不得編列人事費、設備費及差旅費。 .研究計畫涉及臨床跨部或臨床與基礎合作者，研究經費上限以為八十萬元為原則；個人型研究案經費不得超過四十萬元為原則。.申請之研究已獲其他單位贊助經費，則於本中心申請之經費補助項目不得重複。 使用目的 金額 小計 合計:NT$____________元 五、計畫背景: 含此研究之原因、創新性、領導性、Clinical Impact、可行性、重要性及國內外有關本計畫之研究情況、重要參考文獻之評述等。 六、計畫目的： 七、實施方法及進行步驟： 請詳述本計畫採用之研究設計、研究方法(含Eligibility criteria等)、資料收集(List competing studies)、統計分析及預計可能遭遇的困難及解決途徑。 八、計畫之預期效果： 請列述執行期限內預期完成之工作項目及工作人員預期可獲得之訓練及研究貢獻。 九、人力配置： 請依照「主持人」、「共同主持人」、「協同研究人員」及「博士後研究」等類別之順序分別填寫。類 別 姓名 部科 職稱 在本研究計畫內擔任之具體工作性質、項目及範圍 ＊每週平均投入工作時數比率(%) ※註：每週平均投入工作時數比率係填寫每人每週平均投入本計畫工作時數佔其每週全部工作時間之比率，以百分比表示（例如：50%即表示該研究人員每週投入本計畫研究工作之時數佔其每週全部工時之百分五十）。 請列出所引用的參考文獻，並於計畫內容引用處標註之。 十一、附件 (Appendix)： 請另頁附主持人及協同主持人之簡歷、研究成果及科技部生命科學司學術研究績效表。 （若主持人為三年內新進同仁，務請加附指導教授之研究成果）。 其他輔助計畫及經費表、臨床試驗受試者說明及同意書等。 計畫主持人個人資料表 一、基本資料：20 / / 中文姓名 英文姓名 (Last Name) (First Name) (Middle Name) 國籍 性別 男女 出生日期 19____年____月____日 聯絡地址 聯絡電話 (公)(宅/手機) 傳真號碼 E-mail 二、主要學歷由最高學歷依次填寫，若仍在學者，請在學位欄填「肄業」 學校名稱 國別 主修學門系所 學位 起訖年月(西元年/月) 自 / 至 / 自 / 至 / 自 / 至 / 自 / 至 / 三、現職及與專長相關之經歷指與研究相關之專任職務，請依任職之時間先後順序由最近者往前追溯 服務機構 服務部門／系所 職稱 起訖年月(西元年/月) 現職： 自 / 至 / 經歷： 自 / 至 / 自 / 至 / 自 / 至 / 四、專長請自行填寫與研究方向有關之學門及次領域名稱 科技部生命科學司學術研究績效表 2015/0