早期削痂植皮在深Ⅱ°—Ⅲ°混合烧伤创面治疗中疗效观察.docVIP

早期削痂植皮在深Ⅱ°—Ⅲ°混合烧伤创面治疗中疗效观察[摘　要]　目的：观察深Ⅱ°—Ⅲ°混合烧伤创面削痂后应用自体皮移植治疗的临床疗效。方法：对126例烧伤患者以深Ⅱ°—Ⅲ°混合创面在3—5天内实施削痂手术，然后切取自体刃厚皮和大张中厚皮移植修复。结果：患者术后3周创面愈合率在95%以上，经1—2年随访，供、受皮区未见明显瘢痕或瘢痕轻微，四肢关节无功能影响或影响较小。结论：对深Ⅱ°—Ⅲ°混合烧伤创面采取早期削痂植皮可以取得良好的临床疗效。 [关键词]　深Ⅱ°—Ⅲ烧伤；混合创面；削痂；自体皮移植 深Ⅱ°—Ⅲ°烧伤同时存在的深度创面在临床上较常见，治疗方法较多。对这种混合烧伤创面，我们采取早期削痂植皮，取得了令人满意的疗效。 1　资料与方法 1.1临床资料 自2008年1月～2011年12月，我们选择126例以深Ⅱ°—Ⅲ°烧伤混合创面为主的患者，采用早期削痂植皮的治疗方法。其中男性67例，女性59例。年龄在2～65周岁。烧伤面积：5～62%TBSA。烧伤原因：火焰烧伤63例，热液烫伤51例，电弧烧伤4例，化学烧伤8例。所选择患者的创面主要分布于四肢及前躯。 1.2治疗方法 ①手术时机：削痂手术通常在烧伤后3～5天实施，面积较小者尽早施行甚至于24小时内实施手术。大面积患者在休克期较平稳度过，术前各项检查结果中绝大多数无显著的异常下实施。大面积烧伤患者在第一次手术后1周内施行第二次手术。②手术方式：所选患者的削痂手术均在气管插管麻醉下进行。单次手术削痂面积在5～40%不等。大面积烧伤创面第一次削痂后选用辐照猪皮覆盖，不予以植皮，一周内施行创面植皮，同时将第一次未削痂的创面进行削痂及辐照猪皮覆盖。面积较小者将手术人员分为取皮组和手术组，取皮和削痂手术同时进行。刃厚皮片优先于头部切取，不足者自其他部位切取；术中所需的中厚皮以鼓式取皮机切取。四肢手术则在持续止血带控制下进行，躯干部不用止血带，面积较大者躯干不列入第一次削痂范围。术者执辊轴刀削去创面痂皮和焦痂。深Ⅱ度创面削至组织呈瓷白色，湿润，有光泽，放止血带后创面有细小，密集的渗血点为正常层次。若创面呈灰暗、棕色、干燥，并可见有栓塞的浅层血管及瘀斑，放止血带后创面无出血，则为削痂太浅，未达组织层次。Ⅲ度创面削痂后，以露出光亮、鲜黄、湿润的脂肪为宜。若脂肪暗黄、无光泽、间或有栓塞小血管，则说明削痂未达到正常层次。[1]用双极电凝对活跃出血点进行止血，并行创面彻底冲洗后移植皮片。削痂创面用刃厚皮片邮票状移植，皮片间距约0.5cm，皮源充足情况下可密植及大张皮片移植；手、足及关节等功能部位的创面皮源充足则选用大张中厚皮片移植。③创面覆盖：以网眼纱布覆盖移植的皮片，经济条件较好者可用异种皮（辐照猪皮）或异体皮覆盖移植的皮片，外加厚达3～5cm的无菌纱布和烧伤棉垫加压包扎，四肢关节部位可采用石膏托外固定制动。④术后处理：静脉输注敏感抗生素3～5天，同时加强营养支持治疗。术后3～5日首次检视创面，无特殊情况者于术后6～9日内再次启视创面，以后根据创面是否渗液进行换药。⑤愈后：创面愈合后采用弹力绷带压迫并行相应的功能锻炼，并指导其进行抗瘢痕治疗。 2　结果 治疗结果：所植皮片存活率绝大多数在90%以上。手术的患者创面绝大部分在术后3周内愈合，削痂手术后皮片存活不理想者3例，为术中止血不彻底致皮片下积血所致，其残余创面二次植皮后愈合。3周内创面完全愈合者占手术者总人数的95%。供、受皮区末见明显瘢痕或瘢痕轻微，四肢关节无功能影响或影响较小。从随访的情况来看，绝大多数患者对外观及功能的恢复情况都表示认可。总体上，创面早期削痂植皮的临床效果是令人满意的。 3　讨论 1968年Janzekovic首先提出了削痂手术，为深度烧伤创面去除坏死组织、最大限度地保留健康组织和间生态组织创造了条件，这一手术方法已被临床医师广泛接受。一般而言，削痂用于深Ⅱ度创面，切痂用于Ⅲ度创面。对所谓的深Ⅱ°～Ⅲ°“混合创面”，虽然临床上常将其作为Ⅲ度创面来处理，而采取早期切痂植皮。尽管这种手术方法具有出血较少，皮片成活较高等优点，但由于脂肪层被切除，肢体明显缩小，不对称，术后患者外观和功能恢复较差，儿童家长和部分患者难以接受。实际上，这里的Ⅲ°烧伤创面是指损伤累及皮肤全层及皮下脂肪组织的浅Ⅲ°创面，不同于损伤累及深筋膜层乃至肌肉、肌腱及和骨质的深Ⅲ度创面[2]（Munster称之为Ⅳ度烧伤[3]）。对这种混合创面，我们采用一并削痂手术，取得了比较满意的疗效。削痂手术保留了健康的脂肪层，保留健康脂肪层不仅不影响植皮的成活，还使术后外形丰满，功能康复效果好[4]，因而具有切痂手术无法取得的优点。然削痂手术需要保留部分真皮网状层，手术操作要求高，创面断端血管破裂后出血量也比较大，且呈弥散性的，术中