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预防接种表格
附件1 预防接种卡（14岁以下儿童）
儿童编码：
身份证号：
出生证号：
儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 时
出生医院： 出生体重: 千克
监护人姓名： 与儿童关系： 联系电话：
家庭住址： 省 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会）
户籍地址： 省 市 县 乡（镇、街道）
预防接种异常反应史：
接种禁忌：
传染病史:
迁入时间： 年 月 日 迁出时间： 年 月 日 迁出原因：
建卡日期： 年 月 日 建卡人：
疫苗与剂次 接种
日期 接种
部位 疫苗
批号 有效
日期 生产
企业 所用疫苗电子监管码 接种
医生 备注 乙肝疫苗 1 2 3 卡介苗 脊灰疫苗 1 2 3 4 百白破疫苗 1 2 3 4 白破疫苗 麻风疫苗 麻腮风疫苗 1 2 麻腮疫苗 麻疹疫苗 1 2 A群流脑多糖疫苗 1 2
疫苗与剂次 接种
日期 接种
部位 疫苗
批号 有效
日期 生产
企业 接种
医生 备注 A+C群流脑多糖疫苗 1 2 乙脑减毒活疫苗 1 2 乙脑灭活疫苗 1 2 3 4 甲肝减毒活疫苗 甲肝灭活疫苗 1 2 水痘疫苗 1 2 b型流感嗜血杆菌疫苗 1 2 3 4 口服轮状病毒疫苗 1 2 3 4
附件2
预防接种卡（14岁以上使用）
编 码：
身份证号：
姓 名： 性别： 出生日期： 年 月 日 时
家庭住址： 省 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会）
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