腹腔镜在闭合性腹部外伤中应用.doc

腹腔镜在闭合性腹部外伤中应用对于急性闭合性腹部外伤患者，摆在医生面前的首要任务是先确立是否有腹内脏器(实质或空腔器官)损伤，一旦发现有了损伤，还需决定是否有手术治疗的必要。一个有严重出血发生失血性休克和严重腹膜炎症状、体征的病人，急诊手术是最好的选择，而对那些腹部外伤后有某些临床症状、体征而又可疑内脏损伤的病人，腹腔镜探查术将发挥十分重要的作用［1］。 腹腔镜探查术适应证 腹部穿通伤：目前创伤学界对此看法已比较一致。刀刺伤：胸廓内上腹部即第六肋间与肋缘间刀刺伤常伴膈肌损伤(47%)且不为CT发现，此时最有价值的诊断方法是腹腔镜检。对前腹部即左右腋后线间的刀刺伤，腹腔镜检是判断腹膜有无穿破的惟一方法，还可籍以避免不必要的剖腹术。枪弹伤侧腹部及腰部的切线枪弹伤经腹腔镜检证实未穿破腹膜时可避免剖腹术。 腹部钝性伤：手术指征尚有不同意见。当肝脾等实质性脏器中等损伤或疑有空腔脏器损伤，经CT检查仍难决定是否立即手术或观察时，可考虑腹腔镜检查以及时明确损伤程度、清除积血及血块、止血及置放引流，不但要比观察等待主动，且为下一步非手术治疗创造更为有利条件。 近年技术设备的不断进步使有可能镜下行肝、脾修补或脾切除术，腹腔镜协助下小剖腹肠修补等，因此手术适应证尚在继续拓宽。 腹腔镜探查术禁忌证 血液动力学不稳定或因积血、胀气致腹部膨隆均不能耐受气腹而为绝对禁忌证。若腹腔内出血和（或）腹膜炎十分明显时应行剖腹术。腹腔镜探查术的优点 电视腹腔镜探查术诊治腹部闭合性损伤的实用价值是肯定的，它与腹部影像学(B超、CT)检查、腹腔穿刺、腹腔灌洗及剖腹探查术相比，具有明显的优点［2］，具体表现在以下几方面。 明确诊断，降低阴性剖腹探查率：由于在电视腹腔镜直视下可清楚地观看全腹腔内脏的情况，明确定性、定位诊断腹腔内脏损伤及损伤程度，避免遗漏腹腔内脏损伤，从而降低了阴性探查手术率，并减少了延误手术治疗的可能。腹腔镜探查术对腹部创伤的诊断敏感性为87%，而特异性达100%，大约有50%的病人在行腹腔镜探查术后避免了剖腹手术。在我院对12例腹部外伤行腹腔镜探查术中，只有2例改行剖腹术(19.1%)。 电视腹腔镜下或腹腔镜辅助下手术处理损伤，降低了治疗性剖腹手术率：有些腹腔内脏损伤，如表浅的无活动性出血的肝脾裂伤、大网膜撕裂伤、小肠单发性穿孔等可行腹腔镜下冲洗、引流、或穿孔修补术，如损伤范围较大，腹腔镜下缝合止血困难，可在腹腔镜辅助下，利用腹壁小切口，解决了原本需剖腹手术解决的问题，如肠吻合术等，从而降低了治疗性剖腹手术率。 指导选择剖腹手术切口及术式：电视腹腔镜探查发现了腹腔内脏器损伤而不能在腹腔镜下处理时，可根据损伤脏器的部位和程度选择合适的切口及术式，避免了盲目扩大切口的剖腹探查术，从而减少了手术创伤的打击，有利于患者的恢复。 能做到诊断与治疗一体化：腹部外伤患者大约有50%左右可行非手术疗法，其中一部分可发生并发症，以肝外伤为例，可发生腹腔内胆汁积聚，出血后继发感染形成脓肿，胆道出血等，如采用腹腔镜检查确立诊断之后，一个简单的冲洗引流术便可预防上述并发症，使患者得到更快的康复。 能充分体现微创手术的优点：这主要体现在由于采用腹腔镜探查术而避免了剖腹手术的那一部分患者，具体表现在手术创伤小，胃肠道功能恢复快，并发症少和术后康复快等。 腹部外伤腹腔镜处理的实施方法 麻醉：行气管内全身麻醉。伴胸外伤先作胸腔镜术者，用支气管插管单肺通气，待术毕放置胸腔引流后改双肺通气再行腹腔镜术。伴颅脑损伤者除常规监测外，尚需监测颅内压。 腹腔镜检查：全面探查：对腹腔的探查必须全面细致。先鸟瞰全腹，即对腹部、膈下及盆腔作一全面检查。然后通过腹腔镜检查明确血腹程度，血块部位及有无活动性出血，据此以判断出血来源及肝脾等实质性脏器的损伤的程度。如发现不同的消化道内容物，如黄染、食物残渣或粪便时则可推断消化道穿孔的部位。如伤后已久，还可见网膜包裹，充血水肿，纤维脓性渗出物，稀薄脓液均说明肠道损伤。对前腹壁和膈肌也要详细检查，腹膜后大血肿或有黄染常说明腹膜后脏器损伤，如胰十二指肠或肾损伤，一般情况下需中转开腹。 血腹的处理：①少量血腹：镜下见肠襻间少许血液，吸尽后未再出血可不作处理，系膜或网膜有出血则电凝止血；②中量血腹：见结肠旁及盆腔5～10cm积血或血块，血块最厚处如有鲜亮带则是活动性出血，清除血液血块最后吸除损伤处血块行镜下止血；③大量血腹：见肠管浸泡于“血湖”中，应立即行剖腹术。 对内脏损伤的处理：在腹腔镜探查术认为可行镜下处理者，可另作必要的操作孔，如表浅的网膜、系膜、肝脾浅裂伤出血可用电凝、钛夹、止血纱布或作镜下结扎，根据术者经验和设备情况可作较简单的胃肠穿孔修补术，也可行腹腔镜辅