腹腔镜胆囊联合阑尾切除术34例体会.docVIP

腹腔镜胆囊联合阑尾切除术34例体会摘要 目的：探讨腹腔镜胆囊切除术联合阑尾切除术的手术操作体会。方法：胆囊结石合并阑尾炎患者34例，采用腹腔镜胆囊切除术联合阑尾切除术。结果：34例均在腹腔镜下完成手术，其中28例完全借助腹腔镜切除胆囊的3个小孔完成了阑尾切除术，6例较复杂阑尾炎于左下腹再增加一个小孔完成手术。用超声刀或双极电凝处理阑尾系膜及阑尾动脉，阑尾残端电凝后无需包埋。术后恢复顺利，无并发症出现。结论：腹腔镜胆囊切除术合并阑尾切除术适合于患胆囊结石合并阑尾炎的患者，可借助于胆囊切除术的3个小孔完成阑尾切除术，具有操作简捷、恢复快等优点。 关键词 腹腔镜 胆囊切除术 阑尾切除术 2008年5月～2011年5月收治胆囊结石合并阑尾炎患者34例，均在全麻下行腹腔镜胆囊切除术联合阑尾切除术，术后恢复顺利，体现了腹腔镜微创手术操作简便、损伤小、恢复快等特点。现报告如下。 资料与方法 一般资料：本组34例，男19例，女15例。年龄36～72岁，平均54岁。胆囊炎的诊断标准以彩超为准，阑尾炎的诊断标准以临床症状、右下腹部固定压痛及术中所见为准。术前明确诊断20例，术中探查后确诊14例。其中慢性胆囊炎伴结石合并慢性阑尾炎30例，急性胆囊炎伴结石合并急性单纯性阑尾炎1例，慢性胆囊炎并结石合并急性化脓性阑尾炎1例。阑尾位于盲肠内下方28例，位于盲肠内上方2例，位于盲肠后方2例，位于盲肠后腹膜外1例，位于盆腔1例。 手术方法：均采用气管插管全麻，取仰卧位，先于脐环上缘或下缘取弧形小切口，长1.0cm，切开皮肤、皮下，用两把巾钳提起腹壁，插入直径1.0cm Trocar，插入腹腔镜，证实已顺利进入腹腔，注入CO2气体，建立人工气腹，压力维持在12～14mmHg。镜下探查确诊后，于上腹剑突右下方4.0cm处，取小切口长1.0cm，插入10mm Trocar，然后于右锁骨中线肋缘下取一小切口长5mm，切开皮肤后插入直径5mm Trocar，插入器械进行操作。先将体位调至头高脚低30°，左侧斜卧位20°，处理胆囊。用超声刀或电钩剪开胆囊三角前、后方腹膜，解剖出胆囊壶腹、胆囊管、胆囊动脉，用Homlock或可吸收夹、或钛夹双重夹闭胆囊管及胆囊动脉，离断后于浆膜下将胆囊从胆床上用超声刀或电钩逐渐分离下来，仔细止血，将胆囊从剑下切口取出。再将体位调至头低脚高位，仍保持左侧斜卧位，将腹腔镜从脐部切口换至剑突下Trocar内，将Trocar向内加深推入，推进镜头，清晰显露回盲部及阑尾。将脐部Trocar及右中腹锁骨中线上的小切口的Trocar变成操作孔，仍利用切除胆囊的三个小切口进行阑尾切除术。插入无损伤抓钳，沿结肠带找到阑尾，用其中一个抓钳提起阑尾，另一Trocar插入超声刀或电钩，或双极电凝处理阑尾系膜及阑尾动脉。若患者经济条件较好，或患者肥胖、阑尾系膜肥厚、或水肿较重，炎症反应较重者，则用超声刀夹闭、凝固、切断阑尾系膜及阑尾动脉。若患者经济条件较差，则用双极电凝先凝固系膜及血管后，再用单级电刀或剪刀切断阑尾系膜或阑尾动脉，游离至阑尾根部。若患者较瘦时，则用单级电凝凝固、切断阑尾系膜，但阑尾动脉一定要用钛夹夹闭后切断，否则容易出血。然后处理阑尾根部，分别采用可吸收夹夹闭后切断、Homlock夹闭后切断、钛夹双重夹闭后切断。还可用1号薇桥线自制成Roeder氏结，套扎阑尾根部后切断；用丝线镜下打结结扎后切断。然后用超声刀或电钩热凝固阑尾残端，经脐部Trocar取出阑尾。若阑尾直径10mm，则置入塑料袋，装入阑尾后再从腹部切口取出。其中有6例因阑尾炎症较重，或局部粘连较重，或阑尾位于盲肠后及腹膜后，则于左下腹另取一小切口长1.0cm，插入10mm Trocar作为操作孔，腹腔镜仍在脐部，行阑尾切除术。对于腹膜外阑尾，则剪开盲肠侧腹膜，找到阑尾后，行阑尾切除术。 结 果 本组34例均在腹腔镜下完成手术，无1例中转开放手术。其中28例完全借助切除胆囊的3个小孔来完成阑尾切除术。有6例(1例炎症反应较重，2例粘连较重，1例位于腹膜后，2例位于盲肠后)，则于左下腹再增加一个Trocar，来完成腹腔镜阑尾切除术。手术时间30～120分钟，平均60分钟。术中出血10～30ml。住院时间：术后4～9天，平均6.5天。本组病例，术后18～24小时即可离床活动，术后24～72小时即排气，顺利进食。术后未出现出血、腹腔脓肿、阑尾残端漏、肠管损伤、切口感染等并发症。术后随访半年，无粘连性肠梗阻、切口疝等并发症出现。切口愈合良好，效果满意。 讨 论 腹腔镜胆囊切除术联合阑尾切除术是治疗胆囊结石合并阑尾炎较理想的手术。腹腔镜手术具有视野开阔、创伤小、恢复快等优势。利用脐部1.0cm小切口进镜，能探查到整个腹腔包括盆腔的各个脏器情况所以