21个临床路径管理病种表单.doc

创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径表单 适用对象：第一诊断为创伤性急性硬脑膜下血肿（ICD-10：S06.501）行硬脑膜下血肿清除术（01.3101） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14天病史采集，体格检查，完成病历书写 相关检查 上级医师查看患者,制定治疗方案，完善术前准备 向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书 全麻下硬脑膜下血肿清除术 完成手术记录及术后记录 观察神经系统功能变化情况 术后观察引流液性状及有引流管者 完成病程记录 临床观察神经系统功能变化情况 观察切口敷料情况 观察引流液性状及引流量有引流管者 完成病程记录 长期医嘱： 一级护理 禁食水 临时医嘱： 备皮（剃头） 抗菌药物皮试 急查血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖，感染性疾病筛查 头颅CT扫描 心电图、胸部X片 长期医嘱： 一级护理 禁食水 抗菌药物 脱水药 输液治疗 临时医嘱： 头颅CT 长期医嘱： 一级护理 术后流食/鼻饲 抗菌药物 脱水药 输液治疗 临时医嘱： 放置胃管 复查血常规、肝肾功能、凝血功能入院宣教 观察患者一般状况及神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 完成术前准备 观察患者一般状况及神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征切口敷料情况 观察引流液性状及记量有引流管者 进行心理护理及基础护理 完成术后指导及用药宣教 完成护理记录 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征切口敷料情况 观察引流液性状及记量有引流管者 遵医嘱完成化验检查 进行心理护理及基础护理 预防并发症护理 完成护理记录 病情变异记录 (无 (有，原因： 1. 2. (无 (有，原因： 1. 2. (无 (有，原因： 1. 2. 医师签名 时间 住院第4日 （术后第3天） 住院第5日 （术后第4天） 住院第6日 （术后第5天） 住院第7日 （术后第6天） 主要诊疗工作 临床观察神经系统功能变化情况 切口换药、观察切口情况 观察引流液性状及引流量有引流管者 有引流管者复查头颅CT，根据结果决定是否拔除引流管 完成病程记录根据停用抗菌药物 临床观察神经系统功能恢复情况 完成病程记录 根据停用抗菌药物 临床观察神经系统功能恢复情况 观察切口敷料情况 完成病程记录 查看化验结果 根据病情改脱水药物 临床观察神经系统功能恢复情况 观察切口敷料情况 完成病程记录 查看化验结果 根据病情脱水药物 长期医嘱： 一级护理 术后流食/鼻饲 抗菌药物输液治疗 临时医嘱： 头颅CT 长期医嘱： 一级护理 术后半流食/鼻饲抗菌药物临时医嘱： 血常规、肝肾功能、凝血功能 长期医嘱： 一级护理 术后半流食/鼻饲 输液治疗 长期医嘱： 一级护理 术后半流食/鼻饲 输液治疗 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征切口敷料情况 有引流管者观察引流液性状及记量 进行心理护理及基础护理 预防并发症护理 完成护理记录 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 遵医嘱完成化验检查 做好基础护理 预防并发症护理 完成护理记录 观察患者一般状况及切口情况 观察神经系统功能恢复情况 做好基础护理 预防并发症护理 完成术后康复指导 协助患者 观察患者一般状况及切口情况 观察神经系统功能恢复情况 做好基础护理 预防并发症护理 完成术后康复指导 协助患者 病情变异记录 (无 (有，原因： 1. 2. (无 (有，原因： 1. 2. (无 (有，原因： 1. 2. (无 (有，原因： 1. 2. 医师签名 时间 住院第8日 （术后第7天） 住院第9日 （术后第8天） 住院第10日 （术后第9天） 住院第11日 （术后第10天） 主要诊疗工作 临床观察神经系统系统系统系统临床观察神经系统功能恢复情况 复查血常规、血生化 完成病程记录 临床观察神经系统功能恢复情况 复查血常规、血生化 完成病程记录 确定患者能否出院 向患者交代出院注意事项、复查日期 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录 长期医嘱： 二级护理 饮食/鼻饲 长期医嘱： 二级护理 饮食/鼻饲 通知出院 观察患者一般状况及切口情况 观察神经系统功能恢复情况 预防并发症护理 协助患者 观察患者一般状况及切口情况 观察神经系统功能恢复情况 协助患者 进行出院指导 完成出院指导 帮助患者办理出院手续 (无 (有，原因： 1. 2. (无 (有，原因： 1. 2. (无 (有，原因： 1. 2. 医师签名