2月疑难病例讨论-病毒性脑炎脓毒血症.doc

疑难病例讨论 —病毒性脑炎脓毒血症 日期：2014年2月20日 时间16：00 地点：神经内科示教室 主题：疑难危重病例讨论 目的：1、通过查房复习相关内容，要求大家掌握病毒性脑炎的护理； 2、掌握下脓毒血症、病毒性脑炎、肾综合出血热相关概念，熟悉及其相关护理，促进业务知识的熟练。 3、讨论病毒性脑炎脓毒血症的护理要点，及治疗要点。 主持人 ：护士长彭鲜艳 记录人：张慧元 (一)责任护士周沙沙报告病例 患者胡文龙，男，24岁，因发热、头痛3天入院。3天前感冒病史，最高体温达38.7°C，有畏寒，无寒战，否认药物过敏史。查体：T37.2°C(腋温)BP80/50mmHg，神清，口唇无发绀，眼球运动正常，无眼震，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，伸舌居中，额纹对称，四肢肌张力、肌力正常，颈抗、双侧克氏征阳性，双侧巴氏征阴性，右侧扁桃体1°肿大，无化脓，咽红，左侧颌下可扪及一5*4mm淋巴结，轻压痛。双肺呼吸音低，无啰音。心率90次/分，律齐，无杂音 辅助检查： 血常规（我院急诊科）：WBC8.84*10^9/l，淋巴细胞百分比5.2%,中性粒细胞百分比92.51%，嗜中性粒细胞8.81*10^9/l，PLT100*10^9/L. 脑脊液压力增高脑脊液生化、常规基本正常； 生化：总蛋白48.4g/L，白蛋白29.0g/L，钠[NA]121.2mmol/L；肌钙蛋白阳性；第一次尿常规可见蛋白2+，第二天复查提示正常；血小板逐渐下降 肺部CT提示：双肺感染可能性大，双侧胸腔积液； 腹部彩超示：双侧胸腔、腹腔、盆腔少量积液，肝脏体积稍大，双肾皮质回声稍强，胰脾双侧输尿管上段膀胱前列腺回声未见明显异常。 流出抗体正常 入院诊断：1）、发热、头痛查因：病毒性脑炎 2）、急性上呼吸道感染 入院后2天仍有持续性高热、畏寒、剧烈头痛，感胸闷、心悸、气促，血压一直较低，尿量逐渐增加，体查双眼结膜充血、肝脾肿大、肾区叩痛，心率快，可闻及奔马律，双肺呼吸音低，叩诊浊音，腹隆，肠鸣音弱，双下肢无浮肿。 患者入院期间情况：患者神清，有反复发热、畏寒，轻微咳嗽，无痰，头痛较前有所减轻，偶有恶心，无呕吐、视物模糊，感左侧前胸部疼痛，咳嗽时加重，无气促、呼吸困难，食纳精神改善，白天尿量600ml。体查：T39.4°C,BP80/50mmHg，双眼结膜充血，未见皮疹，皮肤温暖，咽红，双侧扁桃体1度肿大，无脓疱，颈抗、双侧克氏征阳性，双下肺可闻及少量湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音，心率100次/分，律齐，无杂音，剑突下压痛，双肾区明显叩痛，双下肢无浮肿。肥达试验及流出抗体均阴性； 肌钙蛋白I0.365ng/ml； 复查血常规：嗜中性粒细胞86.01%，血小板82*10^9/L；电解质：钠[NA]121mmol/L；尿蛋白2+ ；B2微球蛋白3.18； 肝功能：总蛋白48.4g/L，白蛋白29.0g/L，球蛋白19.4g/L。 陈良医师指出： 1.患者，24岁男性，急性起病，以发热、畏寒、头痛、全身乏力为主症，发病期间解稀便，每天2-3次，食纳差，尿少，目前患者仍有持续性高热、头痛、乏力，出现尿多、咳嗽、胸痛、腹胀等不适；体查：T38.7°C,BP76/50mmHg，双眼结膜充血，皮肤温暖，咽红，双侧扁桃体1度肿大，颈抗、双侧克氏征阳性，双下肺可闻及少量湿性罗音，叩诊浊音，无胸膜摩擦音，心率103次/分，律齐，可闻及舒张晚期奔马律，剑突下压痛，双肾区叩痛，肠鸣音弱； 2.目前诊断考虑①脓毒败血症--持续性发热，脑、肝、脾、肾、肺、心脏及多浆膜腔等多器官功能受损，有脑炎、肺炎的临床表现；CRP、嗜中性粒细胞均明显升高而白细胞总数不高，提示严重的全身性感染，致病的生物性因素考虑病毒或革兰阴性菌 ②感染性休克--高热、血压低、尿少、心率快及CRP显著增高，甚至出现中毒性肠麻痹，因灌注不足致心、脑、肾出现相应缺血表现，如胸闷、心悸、头痛、肾区疼痛、尿蛋白等 ③中毒性心肌炎--患者有胸闷、心悸、气促、胸痛等心肌缺血临床症状，体查有心率增快、闻及奔马律，辅助检查提示心肌缺血、肌钙蛋白阳性 ④重度低蛋白血症--总蛋白及白蛋白均显著下降，有胸、腹、盆腔等多浆膜腔积液，与病人近期摄入减少、尿中排出增加、消耗增多及因肝脏功能受伤致蛋白合成减低有关 ⑤中度低钠低氯血症--与患者进食少、近2天多尿携带钠离子增多、肾功能受损致钠离子重吸收功能减退相关； 3.需与伤寒等感染性疾病及风湿性疾病相鉴别--患者有持续性发热、肝脾肿大、白细胞不高，但无缓脉、玫瑰疹、肥大试验阴性，予以伤寒鉴别；年轻男性，有发热、多器官受累，无皮疹、免疫性疾病家族史、抗核抗体谱及风湿组均阴性，不支持结缔组织病； 治疗情况： ①完善三大常规、血生化、ECG、脑电图、腹部彩超，肺部CT，头颅MRI+DWI