专科病例书写格式.docxVIP

主??诉：左下肢疼痛3月，加重一天????现病史：入院前3月，患者在重体力劳动后出现左下肢疼痛，无双下肢麻木等表现，咳嗽、打喷嚏、久坐、久站及长时间行走疼痛加重，休息后减轻，活动无明显受限。天气变化疼痛无加重。患者在简阳市人民医院就医，予以口服药物（用药不详）治疗后效果不明显。一天前患者觉左下肢疼痛明显加重，为进一步诊断治疗，入我院就医，门诊以“腰椎间盘突出症”为诊断收住我科，发病以来，患者神志清楚，精神尚可，饮食一般，睡眠差，大小便正常。???既往史：一般健康状况：良好，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，无急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。???个人史：出生生长于原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。???家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。????????????????????????????????????????????????????以上信息属实，患者或家属签字：体?格?检?查体温：36.6℃?????????脉搏：84次/分????????呼吸：20次/分??????血压：160/92mmHg发育正常，营养中等，神清，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜正常，无黄染。巩膜无黄染，结膜无充血水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺正常无肿大。胸廓正常无畸形，胸骨无压痛。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音较粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部平坦，未见肠形及蠕动波，腹软，无反跳痛，无液波震颤，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-），库瓦西耶氏征（-），双肾未触及。叩诊呈鼓音，移动性浊音（-），肝区叩击痛（-），双侧肾区叩击痛（-）。肠鸣音正常，5次/分。肛门与直肠及生殖器未查。生理反射存在，病理反射未引出。辅?助?检?查?????腰椎CT示：1.L4/L5椎间盘向周围膨出，硬膜囊受压，双侧侧隐窝及椎间孔变窄。L5/S1椎间盘向后方突出，硬膜囊受压，左侧侧隐窝及椎间孔稍变窄。（简阳市中医医院2014.11.06.）?????心电图：窦性心律。????余暂缺。?????????????????????????????????????专?科?情?况?????脊柱未见畸形。腰椎各椎间无明显压痛，叩痛，双侧梨状肌无明显压痛，双下肢感觉正常。双膝关节区无压痛。左下肢直腿抬高试验（+）约30°。双侧4字征（-），双侧膝腱反射、跟腱反射无明显减弱，双足拇趾背伸肌力未见明显减弱。??????????????????????????初步诊断：????????????????????????????????????????????????腰椎间盘突出症???????????????????????????????住院医师：?????????/徐露????????????????????????????????????????2014年11月06日?14:0017:22:14曹冲?2014-11-10?17:22:142014年11月06日15时00分???????????首?次?病?程?记?录????????患者谭小华，男，31岁，因“左下肢疼痛3月，加重一天”于2014-11-06?12:20:03来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收住入院。????病例特点：????1、青年男性，起病较缓，病程3月。????2、以“左下肢疼痛”为主要临床表现。????3、既往无特殊。????4、查体：T：36.6℃；P：84次/分；R：20次/分；BP：160/92mmHg，发育正常，营养中等，神清，步入病房，自动体位，查体合作。????专科情况:脊柱未见畸形。腰椎各椎间无明显压痛，叩痛，双侧梨状肌无明显压痛，双下肢感觉正常。双膝关节区无压痛。左下肢直腿抬高试验（+）约30°。双侧4字征（-），双侧膝腱反射、跟腱反射无明显减弱，双足拇趾背伸肌力未见明显减弱。????5、辅助检查：?????腰椎CT示：1.L4/L5椎间盘向周围膨出，硬膜囊受压，双侧侧隐窝及椎间孔变窄。L5/S1椎间盘向后方突出，硬膜囊受压，左侧侧隐窝及椎间孔稍变窄。（简阳市中医医院2014.11.06.）?????心电图：窦性心律。拟诊讨论：?????1、初步诊断：腰椎间盘突出症????2、诊断依据：1.患者青年男性，起病较缓，病程3月。2、以左下肢疼痛为主要临床表现。3.脊柱未见畸形。腰椎各椎间无明显压痛，叩痛，双侧梨状肌无明显压痛，双下肢感觉正常。双膝关节区无压痛。左下肢直腿抬高试验（+）约30°。双侧4字征（-），双侧膝腱反射、跟腱反射无明显减弱，双足拇趾背伸肌力未见明显减弱。4、腰椎CT示：1.L4/L5椎间盘向周围膨出，硬膜囊受压，双侧侧隐窝及椎间孔变窄。L5/S